Fármacos para ayudar a las personas a dejar de fumar: una revisión global de revisiones

Antecedentes
El tabaquismo es una causa principal de muerte prematura en todo el mundo. Hay varios fármacos que pueden ayudar a los pacientes a dejar de fumar. Tres de estos fármacos, el tratamiento de reemplazo de nicotina (TRN), el bupropión y la vareniclina, se autorizan para este propósito en los EE.UU. y Europa. La citisina (similar a la vareniclina) se autoriza para el uso en Rusia y Europa oriental. Se revisaron estudios de estos y otros tratamientos, incluida la nortriptilina, para comparar los efectos beneficiosos y perjudiciales.
la sección de Métodos
Combinación Se hallaron 12 revisiones Cochrane de distintos tratamientos. Los tratamientos incluyen el tratamiento de reemplazo de nicotina (TRN), los antidepresivos (bupropión y nortriptilina), los agonistas parciales de los receptores de nicotina (vareniclina y citisina), los ansiolíticos, los antagonistas selectivos tipo 1 de los receptores de canabinoides (rimonabant), la clonidina, la lobelina, la dianiclina, la mecamilamina, el Nicobrevin, los antagonistas opioides, las vacunas de nicotina y el acetato de plata. Las revisiones se realizaron entre 2008 y 2012 y analizaron 267 ensayos que incluyeron más de 101 000 fumadores. Todas las revisiones analizaron ensayos controlados aleatorios y compararon el tratamiento activo con un placebo y a veces con otros tratamientos. Los resultados se midieron al menos seis meses desde el comienzo del tratamiento y los resultados se verificaron generalmente mediante pruebas de aliento, sangre u orina. También se evaluó el riesgo de efectos perjudiciales de cada tratamiento. Luego el TRN, el bupropión y la vareniclina se compararon entre sí mediante un metanálisis de redes.
Resultados
El TRN y el bupropión ayudaron alrededor de un 80% más de pacientes a abandonar el hábito de fumar que el placebo; lo anterior significa que por cada diez pacientes que abandonan el hábito de fumar con placebo, se podría esperar que cerca de 18 abandonen con TRN o con bupropión. La vareniclina más que duplicó las probabilidades de abandono comparada con placebo, por lo que por cada diez que abandonan el hábito de fumar con placebo, podría esperarse que cerca de 28 abandonaran con vareniclina.
La vareniclina ayudó a cerca del 50% más de pacientes a abandonar el hábito de fumar que el parche de nicotina y "otro" TRN (comprimidos, espráis, tabletas e inhaladores) y a cerca del 70% más de pacientes que el chicle de nicotina. Por lo tanto, por cada diez pacientes que abandonan el hábito de fumar con el parche de TRN o con "otro" TRN podría esperarse que cerca de 15 lo abandonaran con vareniclina y por cada diez que abandonan con chicle de TRN se podría esperar que cerca de 17 abandonaran con vareniclina. Combinar los dos tipos de TRN fue tan eficaz como utilizar vareniclina y ayudó a más pacientes a abandonar que los tipos únicos de TRN. Hubo poco que elegir entre los tipos diferentes de TRN, aparte de "otro" TRN, que ayudaron ligeramente a más pacientes que el chicle de nicotina; por cada diez pacientes que abandonan el hábito de fumar con el chicle de TRN, se podría esperar que cerca de 12 lo abandonaran con "otro" TRN.
El TRN combinado con nortriptilina o con bupropión no fue más eficaz que el TRN solo.
La citisina y la nortriptilina comparadas con placebo mejoraron las probabilidades de abandono, con un riesgo mínimo de efectos perjudiciales.

El bupropión conlleva un riesgo conocido de crisis convulsivas (cerca de una por 1000 usuarios), pero se encontraron menos de las esperadas en los ensayos incluidos y excluidos, alrededor de una en 1500. Aunque puede haber un aumento marginal en la probabilidad de cualquier evento adverso grave mientras se consume bupropión, no se encontró un aumento en el riesgo de problemas neurosiquiátricos, del corazón y circulatorios en los estudios de bupropión. Las pruebas de la seguridad de la vareniclina aún están bajo investigación; no se encontraron pruebas a partir de los ensayos de que esté vinculada con un aumento de los problemas neurosiquiátricos ni con un aumento de los problemas del corazón y circulatorios.

La clonidina ayudó a los pacientes a abandonar el hábito de fumar, pero causó efectos secundarios. No está claro si la mecamilamina utilizada con TRN ayuda a los pacientes a abandonar el hábito de fumar. Otros tratamientos parecieron no ayudar. Hasta el presente, en ningún lugar del mundo se ha autorizado el uso de las vacunas de nicotina. El Nicobrevin ya no está disponible en el Reino Unido y el rimonabant, el taranabant y la dianiclina se han retirado del mercado.
Conclusions
El TRN, el bupropión y la vareniclina mejoran las probabilidades de abandono del hábito de fumar, con un bajo riesgo de efectos perjudiciales.
El uso de TRN combinado es tan eficaz como la vareniclina y más eficaz que los tipos únicos de TRN.
La citisina tiene potencial como tratamiento seguro, eficaz y asequible.
La nortriptilina mejora las probabilidades de abandono, con pocas pruebas de eventos perjudiciales.
Es necesario continuar la monitorización de la seguridad de la vareniclina.
Es poco probable que más estudios de investigación de TRN versus placebo cambien los conocimientos sobre el tratamiento.

Conclusiones de los autores: 

El TRN, el bupropión, la vareniclina y la citisina han mostrado mejorar las probabilidades de abandono. El TRN de combinación y la vareniclina son igualmente eficaces como ayuda para el abandono. La nortriptilina también mejora las probabilidades de abandono. Según las pruebas actuales, ninguno de los tratamientos parece tener una incidencia de eventos adversos que impida su uso.
Se justifica la realización de estudios de investigación adicionales sobre la seguridad de la vareniclina y la posibilidad de la citisina como un tratamiento eficaz y asequible, pero no sobre la eficacia ni la seguridad del TRN.

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Antecedentes: 

El tabaco es la principal causa prevenible de enfermedad y muerte prematura en todo el mundo. Se han probado algunos fármacos para ayudar a los pacientes a abandonar el hábito de fumar y tres se han autorizado para este propósito en Europa y los EE.UU.: el tratamiento de reemplazo de nicotina (TRN), el bupropión y la vareniclina. La citisina (un tratamiento farmacológicamente similar a la vareniclina) también se autorizó para su uso en Rusia y algunos de los antiguos países de economía socialista. También se ha probado la efectividad de otros tratamientos como la nortriptilina.

Objetivos: 

¿Cómo logran el TRN, el bupropión y la vareniclina comparados con placebo y entre sí la abstinencia a largo plazo (seis meses o más)?
¿Cómo logran los tratamientos restantes comparados con placebo la abstinencia a largo plazo?
¿Cómo se comparan los riesgos de los eventos adversos y graves entre los tratamientos y en qué casos los efectos perjudiciales pueden superar los efectos beneficiosos?

Métodos: 

La revisión global está restringida a revisiones Cochrane, las cuales incluyen todas ensayos aleatorios. Generalmente, los participantes fueron fumadores adultos, pero se excluyeron las revisiones de abandono del hábito de fumar en embarazadas y en grupos con enfermedades particulares o contextos específicos. Se analizaron el tratamiento de reemplazo de nicotina (TRN), los antidepresivos (bupropión y nortriptilina), los agonistas parciales de los receptores de nicotina (vareniclina y citisina), los ansiolíticos, los antagonistas selectivos tipo 1 de los receptores de canabinoides (rimonabant), la clonidina, la lobelina, la dianiclina, la mecamilamina, el Nicobrevin, los antagonistas opioides, las vacunas de nicotina y el acetato de plata. El resultado para los efectos beneficiosos es la abstinencia continua o prolongada al menos seis meses desde el comienzo del tratamiento. El resultado para los efectos perjudiciales es la incidencia de eventos adversos graves asociados con cada uno de los tratamientos.
En la Base de datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews [CDSR]) en The Cochrane Library, se buscó cualquier revisión con "smoking" en los campos título, resumen o palabra clave. La última búsqueda se realizó en noviembre 2012. La calidad metodológica se evaluó mediante una versión revisada de la escala AMSTAR. Para el TRN, el bupropión y la vareniclina se realizaron metanálisis de redes que compararon cada uno con los otros y con placebo para los efectos beneficiosos, y la vareniclina y el bupropión para los riesgos de eventos adversos graves.

Resultados principales: 

Se identificaron 12 revisiones de tratamientos específicos. Los análisis cubrieron 267 estudios con 101 804 participantes. El TRN y el bupropión fueron superiores a placebo (odds ratios [OR] 1,84; intervalo de credibilidad [ICred] del 95%: 1,71 a 1,99 y 1,82; ICred del 95%: 1,60 a 2,06 respectivamente). La vareniclina aumentó las probabilidades de abandono comparada con placebo (OR 2,88; ICred del 95%: 2,40 a 3,47). Las comparaciones directas entre el bupropión y el TRN mostraron igual eficacia (OR 0,99; ICred del 95%: 0,86 a 1,13). La vareniclina fue superior a las formas únicas de TRN (OR 1,57; ICred del 95%: 1,29 a 1,91) y al bupropión (OR 1,59; ICred del 95%: 1,29 a 1,96).
La vareniclina fue más eficaz que el parche de nicotina (OR 1,51; ICred del 95%: 1,22 a 1,87), que el chicle de nicotina (OR 1,72; ICred del 95%: 1,38 a 2,13) y que "otro" TRN (inhalador, espray, comprimidos, tabletas; OR 1,42; ICred del 95%: 1,12 a 1,79), pero no fue más eficaz que el TRN de combinación (OR 1,06; ICred del 95%: 0,75 a 1,48). El TRN de combinación también superó en rendimiento a las formulaciones únicas. Las cuatro categorías de TRN funcionaron de igual manera comparadas entre sí, además de "otro" TRN, que fue marginalmente más eficaz que el chicle de TRN (OR 1,21; ICred del 95%: 1,01 a 1,46).
La citisina (un agonista parcial de los receptores de nicotina) tuvo resultados positivos (cociente de riesgos [CR] 3,98; IC del 95%: 2,01 a 7,87), sin eventos adversos o graves significativos.
Entre los 82 ensayos de bupropión incluidos y excluidos, el cálculo de seis crisis convulsivas en el grupo de bupropión versus ninguna en los brazos placebo fue inferior que la tasa esperada (1:1000), alrededor de 1:1500. El metanálisis de los eventos adversos y graves de los estudios de bupropión no demostró un exceso de eventos neuropsiquiátricos (CR 0,88; IC del 95%: 0,31 a 2,50) ni cardiovasculares (CR 0,77; IC del 95%: 0,37 a 1,59). El metanálisis de los eventos adversos y graves de 14 ensayos de vareniclina no encontró diferencias entre los brazos de vareniclina y placebo (CR 1,06; IC del 95%: 0,72 a 1,55) y los análisis de subgrupos no detectaron un exceso significativo de eventos neuropsiquiátricos (CR 0,53; IC del 95%: 0,17 a 1,67) ni de eventos cardíacos (CR 1,26; IC del 95%: 0,62 a 2,56).
La nortriptilina aumentó las probabilidades de abandono (CR 2,03; IC del 95%: 1,48 a 2,78). Ni la nortriptilina ni el bupropión mostraron mejorar el efecto del TRN en comparación con el TRN solo. La clonidina aumentó las probabilidades de abandono (CR 1,63; IC del 95%: 1,22 a 2,18), pero este resultado estuvo contrarrestado por un aumento dependiente de la dosis en los eventos adversos. La mecamilamina en combinación con el TRN puede aumentar las probabilidades de abandono, pero las pruebas actuales no son concluyentes. Otros tratamientos no lograron demostrar un efecto beneficioso comparados con placebo. Las vacunas de nicotina aún no se han autorizado para su uso como ayuda para abandonar el hábito de fumar o prevenir la reincidencia. La licencia de Nicobrevin en el Reino Unido está actualmente revocada y los fabricantes de rimonabant, taranabant y dianiclina ya no apoyan el desarrollo ni las pruebas de estos tratamientos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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