Cirugía laparoscópica versus cirugía abierta para la diverticulitis sigmoidea aguda

Antecedentes

La enfermedad diverticular es una condición en la que la capa interna de la pared intestinal (mucosa) sobresale a través de puntos débiles en la capa muscular de la pared, formando pequeñas bolsas (divertículos) que sobresalen del intestino grueso. La inflamación de los divertículos se define como diverticulitis. La diverticulitis es más común en el colon sigmoide que en los otros tramos del intestino grueso. En los países occidentales, la enfermedad diverticular es muy común y afecta a alrededor del 60% de la población mayor de 70 años. La mayoría de los individuos con enfermedad diverticular no tienen síntomas o sólo experimentan un leve dolor en la parte inferior del abdomen, acompañado de un ligero cambio en los hábitos intestinales. Las personas con diverticulitis aguda pueden experimentar dolor en la parte inferior del abdomen y otros síntomas como fiebre, náuseas, vómitos y escalofríos. La diverticulitis generalmente se trata médicamente con antibióticos y dieta. Sin embargo, en el caso de las personas que experimentan dolor o complicaciones abdominales recurrentes, se requiere la resección quirúrgica del segmento de intestino afectado; esto puede realizarse mediante técnicas convencionales de cirugía abierta o laparoscópica.

En la cirugía abierta, se hace una gran incisión abdominal en la línea media para acceder a la cavidad abdominal, pero por vía laparoscópica, sólo se hacen pequeñas incisiones parietales (generalmente de 5 a 12 mm de largo) a través de la pared abdominal, lo que permite colocar cánulas parietales laparoscópicas de gas (tubos que se insertan en el cuerpo) que dan acceso a la cavidad abdominal con instrumentos quirúrgicos especializados de mango largo utilizados mediante la visión de una cámara endoscópica. Una cánula parietal laparoscópica es un instrumento quirúrgico de punta afilada que se ajusta con una cánula y se utiliza para insertar la cánula ajustada en una cavidad del cuerpo.

Esta revisión aborda la cuestión de si la laparoscopia es más eficaz o más segura que la cirugía abierta en el tratamiento de los individuos con diverticulitis del colon sigmoide que requieren una resección quirúrgica.

Características de los estudios

Se identificaron tres ensayos que compararon la eficacia de la cirugía laparoscópica y la cirugía abierta. Estos estudios incluyeron 392 participantes (195 en el grupo de laparoscopia versus 197 en el grupo de cirugía abierta). El método utilizado para asignar a los participantes se basó en la aleatorización, es decir, la elección del tratamiento que recibieron los participantes se determinó mediante un método similar al lanzamiento de una moneda, de modo que los dos grupos fueran lo más parecidos posible.

Hallazgos clave

Se halló que la resección quirúrgica laparoscópica puede dar lugar a poca o ninguna diferencia en la estancia media en el hospital en comparación con la resección quirúrgica abierta. El tiempo de operación fue mayor en el grupo de laparoscopia en un promedio de 49 minutos. No se observaron diferencias importantes en cuanto a la mortalidad postoperatoria a los 30 días, la morbilidad general temprana, las complicaciones mayores y menores, las complicaciones quirúrgicas, los tiempos posoperatorios de dietas líquidas y sólidas, y las reintervenciones debidas a la fuga anastomótica. Para evaluar la calidad de vida, los investigadores utilizaron diferentes escalas en diferentes períodos de tiempo. Aunque un ensayo informó que los pacientes que recibieron cirugía laparoscópica tenían una mejor calidad de vida, los otros dos ensayos no mostraron ningún beneficio que favoreciera la cirugía laparoscópica o la cirugía abierta.

Calidad de la evidencia

La calidad de la evidencia varió de baja a muy baja debido al riesgo de sesgo (es decir, las conclusiones pueden sobrestimar los beneficios o subestimar los daños debido al sesgo en el diseño y la realización del estudio) y a las limitaciones de la muestra de la población de pacientes. Se necesitan ensayos bien diseñados para obtener una estimación más precisa de los beneficios y la seguridad de la cirugía laparoscópica sobre la cirugía abierta.

Conclusiones de los autores: 

Los resultados de la presente revisión exhaustiva indican que la evidencia para apoyar o refutar la seguridad y la eficacia de la cirugía laparoscópica versus la resección quirúrgica abierta para el tratamiento de los pacientes con enfermedad diverticular aguda son insuficientes. Se necesitan ensayos bien diseñados con un tamaño de muestra suficiente para investigar la eficacia de la cirugía laparoscópica en importantes resultados orientados al paciente (por ejemplo, el dolor posoperatorio) y al sistema de salud (por ejemplo, la estancia media en el hospital).

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Antecedentes: 

La enfermedad diverticular es un trastorno común en los países occidentales industrializados. La mayoría de las personas permanecen asintomáticas durante toda la vida; sin embargo, el 25% experimenta diverticulitis aguda. El tratamiento estándar para la diverticulitis aguda es la cirugía abierta. La cirugía laparoscópica -un procedimiento de mínimo acceso- ofrece un enfoque alternativo a la cirugía abierta, ya que se caracteriza por un menor estrés operativo que puede traducirse en una hospitalización más corta y una recuperación más rápida, así como en una mejor calidad de vida.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia de la resección quirúrgica laparoscópica en comparación con la resección quirúrgica abierta para personas con diverticulitis sigmoidea aguda.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas: el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2017, número 2) en la Cochrane Library; Ovid MEDLINE (1946 hasta el 23 de febrero de 2017); Ovid Embase (1974 hasta el 23 de febrero de 2017); clinicaltrials.gov (febrero de 2017); y el Registro Internacional de Ensayos Clínicos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (febrero de 2017). Se revisaron las bibliografías de los ensayos identificados para identificar estudios adicionales.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados que comparaban la resección sigmoidea laparoscópica electiva o de urgencia versus la resección quirúrgica abierta para la diverticulitis sigmoidea aguda.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los estudios, evaluaron los dominios de riesgo de sesgo de cada ensayo incluido y extrajeron los datos. Para los resultados dicotómicos, se calcularon los cocientes de riesgos (CR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Para los resultados continuos, se planificó calcular las diferencias de medias (DM) con IC del 95% para los resultados como la estancia hospitalaria, y las diferencias de medias estandarizadas (DME) con IC del 95% para la calidad de vida y las escalas de calificación global, si los investigadores utilizaban escalas diferentes.

Resultados principales: 

Tres ensayos con 392 participantes cumplieron los criterios de inclusión. Se realizaron estudios en tres países europeos (Suiza, Países Bajos y Alemania). La mediana de edad de los participantes osciló entre 62 y 66 años.; entre el 53% y el 64% fueron mujeres. Los criterios de inclusión difieren entre los estudios. Un ensayo incluyó participantes con características de Hinchey I así como aquellos que se sometieron al procedimiento de Hartmann; el segundo ensayo incluyó sólo participantes con "una enfermedad de etapa II/III comprobada según la clasificación de Stock y Hansen"; el tercer ensayo consideró para su inclusión a pacientes con "enfermedad diverticular del colon sigmoide documentada por colonoscopia y 2 episodios de diverticulitis no complicada, uno al menos documentado con TC, 1 episodio de diverticulitis complicada, con un absceso pericólico (estadio I de Hinchey) o un absceso pélvico (estadio II de Hinchey) que requiera drenaje percutáneo."

Se determinó que dos estudios tuvieron un bajo riesgo de sesgo de selección; dos que informaron abandonos considerables tuvieron un alto riesgo de sesgo de desgaste; ninguno informó el cegamiento de los evaluadores de resultados (sesgo de detección poco claro); y todos estuvieron expuestos a un sesgo de realización debido a la naturaleza de la intervención.

La evidencia de baja calidad disponible indica que la resección quirúrgica laparoscópica puede dar lugar a poca o ninguna diferencia en la estancia hospitalaria media en comparación con la resección quirúrgica abierta (3 estudios, 360 participantes; DM -0,62 (días), IC del 95%: -2,49 a 1,25; I² = 0%).

La evidencia de baja calidad indica que el tiempo de operación fue mayor en el grupo de cirugía laparoscópica que en el grupo de cirugía abierta (3 estudios, 360 participantes; DM 49,28 (minutos), IC del 95%: 40,64 a 57,93; I² = 0%).

Se desconoce si la cirugía laparoscópica mejora el dolor posoperatorio entre el día 1 y el día 3 más eficazmente que la cirugía abierta. La evidencia de baja calidad indica que la cirugía laparoscópica puede mejorar el dolor posoperatorio al cuarto día posoperatorio de manera más efectiva que la cirugía abierta (2 estudios, 250 participantes; DM = -0,65; IC del 95%: -1,04 a -0,25).

Los investigadores informaron sobre la calidad de vida de forma diferente en los distintos ensayos, lo que dificulta la posibilidad de realizar un metanálisis. La evidencia de baja calidad de un ensayo que utiliza el cuestionario Short Form (SF)-36 seis semanas después de la cirugía sugiere que la intervención laparoscópica puede mejorar la calidad de vida, mientras que la evidencia de otros dos ensayos que utilizan el cuestionario básico de calidad de vida de la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer (EORTC QLQ-C30) v3 y la puntuación del índice de calidad de vida gastrointestinal, respectivamente, sugieren que la cirugía laparoscópica puede suponer poca o ninguna diferencia en la mejora de la calidad de vida en comparación con la cirugía abierta.

No se conoce si la cirugía laparoscópica mejora los siguientes resultados: mortalidad postoperatoria a los 30 días, la morbilidad general temprana, las complicaciones mayores y menores, las complicaciones quirúrgicas, los tiempos posoperatorios de dietas líquidas y sólidas, y las reintervenciones debidas a la fuga anastomótica.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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