Tratamiento del dolor para las mujeres en trabajo de parto: un resumen de revisiones sistemáticas

La experiencia de las mujeres del dolor durante el trabajo de parto varía enormemente. Algunas mujeres sienten poco dolor aunque otras encuentran que el dolor es sumamente angustiante. La posición de la mujer durante el trabajo de parto, la movilidad, el temor y la ansiedad o, por el contrario, la confianza, pueden influir en su experiencia del dolor. Existe disponibilidad de varias intervenciones farmacológicas y no farmacológicas, y en este resumen se evaluaron 18 revisiones sistemáticas de diferentes intervenciones utilizadas para aliviar el dolor durante el trabajo de parto, de las cuales 15 son revisiones Cochrane.

La mayoría de las pruebas sobre las intervenciones no farmacológicas se basaron en sólo uno o dos estudios, por lo cual los hallazgos no son definitivos. Sin embargo, se encontró que la inmersión en agua, la relajación, la acupuntura y los masajes proporcionaron alivio del dolor y mayor satisfacción con el alivio del dolor. La inmersión y la relajación también proporcionaron mayor satisfacción con el parto. Tanto la relajación como la acupuntura redujeron el uso de fórceps y ventosas, y la acupuntura también disminuyó el número de cesáreas. No hubo pruebas suficientes para emitir un juicio sobre si la hipnosis, la biorretroalimentación, la inyección de agua estéril, la aromaterapia y la TENS son efectivas para el alivio del dolor durante el trabajo de parto.

En términos generales, hubo más estudios de intervenciones farmacológicas. El óxido nitroso y el oxígeno inhalados (Entonox®) aliviaron el dolor, aunque algunas mujeres presentaron somnolencia, náuseas o se sintieron enfermas. Los fármacos no opiáceos (p.ej. sedantes) aliviaron el dolor y algunos proporcionaron mayor satisfacción con el alivio del dolor que el placebo o ningún tratamiento. Sin embargo, la satisfacción con el alivio del dolor fue menor que con los opiáceos. Las epidurales aliviaron el dolor pero aumentaron el número de partos con fórceps o ventosas, así como el riesgo de presión arterial baja, bloqueos motores (dificultad en el movimiento de las piernas), fiebre y retención de orina. Las espinales y epidurales combinadas proporcionaron un alivio del dolor más rápido aunque más mujeres presentaron picazón en comparación con las epidurales solas, aunque hubo menos probabilidades de presentar problemas de retención urinaria. Los bloqueos nerviosos con anestesia local generaron satisfacción, aunque causaron efectos secundarios como vértigo, sudoración, hormigueo y un mayor número de recién nacidos tuvieron frecuencias cardíacas bajas. Los opiáceos administrados por vía parenteral (inyecciones de petidina y fármacos relacionados) son menos efectivos que la epidural, aunque hubo pruebas insuficientes para emitir un juicio sobre si son más efectivos que otras intervenciones para el alivio del dolor durante el trabajo de parto.

En términos generales, las mujeres deben sentirse en libertad de elegir cualquier tratamiento del dolor que crean que más las ayudará durante el trabajo de parto. Las mujeres que eligen tratamiento no farmacológico del dolor deben sentir en libertad, de ser necesario, de cambiar a una intervención farmacológica. Durante el embarazo, a las mujeres se les debe informar acerca de los beneficios y los efectos adversos potenciales para ellas y los recién nacidos de los diferentes métodos de control del dolor. Los estudios individuales revelaron variaciones considerables en cuanto a la forma de medir los resultados como la intensidad del dolor, y algunos resultados importantes se incluyeron con poca frecuencia o nunca (por ejemplo, la sensación de control durante el trabajo de parto, la lactancia materna, la interacción entre madres y recién nacidos, los costos y los resultados infantiles). Se necesita investigación adicional sobre las intervenciones no farmacológicas para el tratamiento del dolor durante el trabajo de parto.

Conclusiones de los autores: 

La mayoría de los métodos de tratamiento del dolor no farmacológicos son no invasivos y parecen ser seguros para la madre y el recién nacido; sin embargo, no se conoce su eficacia debido a que hay pruebas de alta calidad limitadas. En muchas revisiones, sólo uno o dos ensayos proporcionaron datos de resultado para el análisis y la calidad metodológica general de los ensayos fue baja. Se necesitan ensayos de alta calidad.

Hay más pruebas para apoyar la eficacia de los métodos farmacológicos, aunque estos presentan más efectos adversos. Por lo tanto, la analgesia epidural proporciona un alivio efectivo del dolor aunque aumenta el parto vaginal instrumentado.

Sigue siendo importante adaptar los métodos usados a los deseos, las necesidades y las circunstancias de cada mujer, como la duración prevista del trabajo de parto, el estado del lactante y cualquier estimulación o inducción del trabajo de parto.

Un reto importante al compilar este resumen, y las revisiones sistemáticas individuales en las cuales se basa, ha sido la variación en cuanto al uso de diferentes procesos y medidas de resultado en los diferentes ensayos, en particular la evaluación del dolor y su alivio, así como los efectos sobre el recién nacido después del nacimiento. Este hecho dificultó el agrupamiento de los resultados de estudios similares y la posibilidad de establecer conclusiones a partir de la totalidad de las pruebas. Otros resultados de importancia no se evaluaron en los ensayos; por lo tanto, a pesar de las inquietudes durante 30 años o más acerca de los efectos de la administración de opiáceos a la madre durante el trabajo de parto sobre el comportamiento neonatal posterior, así como su influencia en la lactancia materna, sólo dos de 57 ensayos de los opiáceos reportaron la lactancia materna como un resultado. Por lo tanto, se recomienda firmemente que las medidas de resultado, acordadas mediante consultas amplias para este proyecto, sean usadas en todos los ensayos futuros de los métodos de tratamiento del dolor.

Resumen en términos sencillos
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Antecedentes: 

El dolor que experimentan las mujeres durante el trabajo de parto es afectado por factores fisiológicos y psicosociales múltiples y su intensidad puede variar enormemente. La mayoría de las mujeres en trabajo de parto requieren analgesia. Las estrategias de tratamiento del dolor incluyen intervenciones no farmacológicas (que intentan ayudar a las mujeres a enfrentar el dolor durante el trabajo de parto) e intervenciones farmacológicas (que intentan aliviar el dolor del trabajo de parto).

Objetivos: 

Resumir las pruebas de las revisiones sistemáticas Cochrane sobre la eficacia y la seguridad de las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas para el tratamiento del dolor durante el trabajo de parto. Se consideraron los hallazgos de las revisiones sistemáticas no Cochrane cuando no se encontró ninguna revisión Cochrane relevante.

Resultados principales: 

Se identificaron 15 revisiones Cochrane (255 ensayos incluidos) y tres revisiones no Cochrane (55 ensayos incluidos) para la inclusión dentro de este resumen. Para todas las intervenciones con datos disponibles, los resultados se presentan como comparaciones de: 1. Intervención versus placebo o atención estándar; 2. Diferentes formas de la misma intervención (p.ej. un opiáceo versus otro opiáceo); 3. Un tipo de intervención versus un tipo diferente de intervención (p. ej., TENS [neuroestimulación eléctrica transcutánea] versus opiáceos). No todas las revisiones incluyeron resultados para todas las comparaciones. La mayoría de las revisiones compararon la intervención con placebo o atención estándar, aunque con excepción de los opiáceo y la analgesia epidural, hubo pocas comparaciones directas entre diferentes formas de la misma intervención, e incluso menos comparaciones entre diferentes intervenciones. Sobre la base de estas tres comparaciones, las intervenciones se clasificaron en: "Lo que funciona", "lo que puede funcionar" y "pruebas insuficientes para emitir un juicio".

LO QUE FUNCIONA

Las pruebas indican que la epidural, la epidural espinal combinada (EEC) y la analgesia inhalada son un tratamiento efectivo para dolor durante el trabajo de parto, aunque pueden dar lugar a efectos adversos. La epidural y la analgesia inhalada alivian de forma efectiva el dolor en comparación con placebo o un tipo diferente de intervención (epidural versus opiáceos). La epidural y espinal combinadas alivian el dolor más rápidamente que las epidurales tradicionales o en dosis bajas. Las mujeres que recibieron analgesia inhalada presentaron mayor probabilidad de experimentar vómitos, náuseas y mareos.

En comparación con placebo u opiáceos, las mujeres que recibieron analgesia epidural tuvieron más partos vaginales intrumentados y cesáreas por sufrimiento fetal, aunque no hubo diferencias en las tasas de cesárea en general. Las mujeres que recibieron analgesia epidural tuvieron mayor probabilidad de presentar hipotensión, bloqueo motor, fiebre o retención urinaria. Se observó menos retención urinaria en las mujeres que recibieron EEC comparado con las mujeres que recibieron epidurales tradicionales. Más mujeres que recibieron EEC experimentaron prurito en comparación con la epidural en dosis baja.

LO QUE PUEDE FUNCIONAR

Hay algunas pruebas para sugerir que la inmersión en agua, la relajación, la acupuntura, los masajes y los bloqueos nerviosos con anestesia local o los fármacos no opiáceos pueden mejorar el tratamiento del dolor del trabajo de parto, con pocos efectos adversos. Las pruebas estuvieron limitadas principalmente a ensayos individuales. Estas intervenciones aliviaron el dolor y mejoraron la satisfacción con el alivio del dolor (inmersión, relajación, acupuntura, bloqueos nerviosos con anestesia local, no opiáceos) y la experiencia del parto (inmersión, relajación, no opiáceos) en comparación con placebo o la atención estándar. La relajación se asoció con menos partos vaginales asistidos y la acupuntura se asoció con menos partos vaginales asistidos y cesáreas.

PRUEBAS INSUFICIENTES

Hay pruebas insuficientes para emitir juicios sobre si la hipnosis, la biorretroalimentación, la inyección de agua estéril, la aromaterapia, la TENS o los opiáceos parenterales son más efectivos que el placebo u otras intervenciones para el tratamiento del dolor durante el trabajo de parto. En comparación con otros opiáceos, más mujeres que recibieron petidina experimentaron efectos adversos, como somnolencia y náuseas.

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