Sutura cervical para la prevención del parto prematuro en pacientes con un embarazo múltiple

Antecedentes
Gestar más de un feto aumenta el riesgo de la mujer de tener un parto prematuro. Los riesgos aumentan con el número de fetos gestados. Los neonatos nacidos prematuramente tienen mayores probabilidades de presentar resultados deficientes que incluyen enfermedades graves y muerte. El cerclaje cervical es un procedimiento quirúrgico realizado durante el embarazo para tratar de prevenir el parto prematuro al limitar el acortamiento y la abertura del cuello uterino. Se realiza al colocar material de sutura alrededor del cuello uterino, al que se accede por la vagina o a través del abdomen de la madre. La efectividad y seguridad de este procedimiento para las gestaciones múltiples todavía son inciertas. La probabilidad de parto prematuro espontáneo se puede evaluar al analizar los antecedentes obstétricos de la madre, el examen físico o el examen ecográfico transvaginal en el segundo trimestre.

Pregunta de la revisión
Evaluar si el uso de una sutura cervical en las pacientes con gestaciones múltiples con alto riesgo de pérdida del embarazo mejora los resultados obstétricos y perinatales.

Características de los estudios
Se incluyeron cinco ensayos con 1577 pacientes que compararon cerclaje con ningún cerclaje en pacientes con gestaciones únicas y múltiples. Después de excluir las gestaciones únicas, el análisis final incluyó a 128 pacientes, de las cuales 122 estaban embarazadas de gemelos y seis estaban embarazadas de trillizos. El cerclaje estaba indicado por los antecedentes obstétricos en dos ensayos (n = 73 pacientes) y por la ecografía transvaginal en tres ensayos (n = 55 pacientes).

Principales hallazgos
Cuando el cerclaje se comparó con ningún cerclaje en las pacientes con gestaciones múltiples no hubo diferencias en las muertes perinatales o la enfermedad neonatal, ni en las tasas de parto prematuro. Sin embargo, el número de pacientes incluidas en los cinco estudios no fue suficiente para proporcionar conclusiones significativas.

No fue posible calcular el efecto a largo plazo del cerclaje sobre los resultados del neurodesarrollo en los lactantes supervivientes ni la infección y los efectos secundarios maternos. Por lo tanto, no estuvo claro si el cerclaje en las pacientes con embarazos múltiples pone la salud de las madres o los neonatos en algún riesgo.

Calidad de la evidencia
En general los cinco estudios incluidos se consideraron de calidad promedio a por encima del promedio, pero tres de los estudios fueron difíciles de evaluar completamente debido a la falta de información metodológica.

No se encontraron estudios que compararan indicaciones diferentes para el cerclaje (cerclaje indicado por los antecedentes obstétricos versus cerclaje indicado por la ecografía) o que compararan el cerclaje con otra intervención (como la progesterona).

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión se basa en los datos limitados de cinco estudios pequeños de calidad promedio a por encima del promedio. Para las gestaciones múltiples no existen pruebas de que el cerclaje sea una intervención eficaz para prevenir los partos prematuros y reducir las muertes perinatales o la morbilidad neonatal.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

El cerclaje cervical es una intervención quirúrgica que incluye la colocación de una sutura alrededor del cuello uterino. El material de sutura tiene como objetivo prevenir el acortamiento y la abertura cervical, y así reducir el riesgo de parto prematuro. La efectividad y seguridad de este procedimiento en embarazos múltiples todavía son polémicas.

Objetivos: 

Evaluar si el uso de un cerclaje cervical en las gestaciones múltiples, en presencia de alto riesgo de pérdida del embarazo debido solamente a la gestación múltiple (cerclaje indicado por los antecedentes), a los hallazgos de la ecografía de "cuello uterino corto" (cerclaje indicado por la ecografía) o a los cambios detectados mediante el examen del cuello uterino (cerclaje indicado por el examen físico), mejora los resultados obstétricos y perinatales. Los resultados primarios evaluados fueron muertes perinatales, morbilidad neonatal grave y muertes perinatales y morbilidad neonatal grave.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (30 de junio de 2014) y en las listas de referencias de los estudios recuperados.

Criterios de selección: 

Todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) de cerclaje cervical en embarazos múltiples. Se consideró la inclusión de ensayos cuasialeatorios y ECA que emplearan un diseño aleatorio grupal (pero no se identificaron). Los estudios que utilizaran un diseño cruzado (crossover) y los que se presentaran solamente como resúmenes no fueron elegibles para inclusión.

Se incluyeron los estudios que compararon cerclaje cervical con ningún cerclaje cervical en embarazos múltiples.

Los estudios que compararan la sutura cervical versus cualquier otro tratamiento preventivo (p.ej. progesterona) en los embarazos múltiples y los estudios que incluyeron comparaciones entre diferentes protocolos de cerclaje (cerclaje indicado por los antecedentes versus indicado por la ecografía versus indicado por el examen físico) también fueron elegibles para inclusión pero no se identificaron.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores evaluaron de forma independiente los ensayos para la inclusión y el riesgo de sesgo. Dos revisores extrajeron los datos. Se verificó la exactitud de los datos.

Resultados principales: 

Se incluyeron cinco ensayos con 1577 pacientes asignadas al azar que incluyeron gestaciones únicas y múltiples. Después de excluir las gestaciones únicas, el análisis final incluyó a 128 pacientes, de las cuales 122 tenían gestaciones gemelares y seis tenían gestaciones de trillizos. Dos ensayos (n = 73 pacientes) evaluaron el cerclaje indicado por los antecedentes, mientras tres ensayos (n = 55 pacientes) evaluaron el cerclaje indicado por la ecografía. Los cinco ensayos se calificaron de calidad promedio a por encima del promedio, y tres de los ensayos tuvieron riesgo incierto con respecto a los sesgos de selección y de detección.

Con respecto a los resultados primarios, cuando los resultados del cerclaje se agruparon juntos para todas las indicaciones y se compararon con ningún cerclaje, no hubo diferencias estadísticamente significativas en las muertes perinatales (19,2% versus 9,5%; cociente de riesgos [CR] 1,74; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,92 a 3,28; cinco ensayos, n = 262), la morbilidad neonatal grave (15,8% versus 13,6%; CR promedio 0,96; IC del 95%: 0,13 a 7,10; tres ensayos, n = 116), o el resultado compuesto muerte perinatal y morbilidad neonatal (40,4% versus 20,3%; CR promedio 1,54; IC del 95%: 0,58 a 4,11; tres ensayos, n = 116).

Entre los resultados secundarios no hubo diferencias significativas entre los grupos de cerclaje y ningún cerclaje. Para mencionar algunos, no hubo diferencias significativas entre los siguientes: parto prematuro con menos de 34 semanas (CR promedio 1,16; IC del 95%: 0,44 a 3,06; cuatro ensayos, n = 83), parto prematuro con menos de 35 semanas (CR promedio 1,11; IC del 95%: 0,58 a 2,14; cuatro ensayos, n = 83), bajo peso al nacer menor de 2500 g (CR promedio 1,10; IC del 95%: 0,82 a 1,48; cuatro ensayos, n = 172), muy bajo peso al nacer menor de 1500 g (CR promedio 1,42; IC del 95%: 0,52 a 3,85; cuatro ensayos, n = 172) y síndrome de dificultad respiratoria (CR promedio 1,70; IC del 95%: 0,15 a 18,77; tres ensayos, n = 116). Tampoco hubo diferencias significativas entre los grupos de cerclaje y ningún cerclaje cuando se examinó la cesárea (programada y de urgencia) (CR 1,24; IC del 95%: 0,65 a 2,35; tres ensayos, n = 77) y los efectos secundarios maternos (CR 3,92; IC del 95%: 0,17 a 88,67; un ensayo, n = 28).

Al examinar las diferencias entre subgrupos preespecificados, el cerclaje indicado por la ecografía se asoció con un mayor riesgo de bajo peso al nacer (CR promedio 1,39; IC del 95%: 1,06 a 1,83; Tau² = 0,01; I² = 15%; tres ensayos, n = 98), muy bajo peso al nacer (CR promedio 3,31; IC del 95%: 1,58 a 6,91; Tau² = 0; I² = 0%; tres ensayos, n = 98) y síndrome de dificultad respiratoria (CR promedio 5,07; IC del 95%: 1,75 a 14,70; Tau² = 0; I² = 0%; tres ensayos, n = 98). Sin embargo, debido al escaso número de ensayos, la heterogeneidad significativa y las diferencias de subgrupos, estos datos se deben interpretar con precaución.

Ningún ensayo informó resultados del neurodesarrollo del lactante a largo plazo. No hubo cerclajes indicados por el examen físico disponibles para la comparación entre los estudios incluidos.

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