Utilidad de los protocolos para la reducción del tiempo que los niños están con ventilación mecánica en la unidad de cuidados intensivos

En una unidad de cuidados intensivos pediátrica, la ventilación mecánica se utiliza para ayudar a los niños a respirar cuando se encuentran muy enfermos y la respiración espontánea es inadecuada para mantenerlos con vida. No obstante, si se utiliza durante períodos largos, la ventilación mecánica puede causar problemas. La asistencia respiratoria se asocia con complicaciones como la lesión pulmonar inducida por la asistencia respiratoria, neumonía, complicaciones de la sedación y recuerdos negativos de la experiencia. Por este motivo, es importante reconocer el momento en que el niño se recuperó suficientemente para comenzar a respirar por sí mismo y reducir (o desconectar) la asistencia respiratoria. Lamentablemente, no se ha logrado un acuerdo sobre la mejor manera de desconectar a los niños del respirador artificial.

En los adultos, los investigadores han estudiado la utilidad de protocolos estandarizados que ayuden a guiar a los médicos y enfermeras en los cuidados intensivos a desconectar a los pacientes del respirador artificial de una manera segura y oportuna. El objetivo de esta revisión Cochrane fue analizar los estudios de protocolos de desconexión en niños para ver si se pueden establecer conclusiones con respecto a su utilidad en niños.

Se encontraron tres estudios controlados aleatorios que analizaron a 321 niños mayores de 28 días y menores de 18 años. Los estudios fueron de buena calidad y se realizaron en Brasil, Canadá y Estados Unidos. El estudio más grande mostró que la desconexión protocolizada redujo la duración del tiempo con ventilación mecánica un promedio de 32 horas; los otros dos estudios no mostraron un efecto significativo. Dos estudios informaron reducciones significativas del tiempo desde el comienzo hasta el final de la desconexión del respirador artificial. Los protocolos de desconexión no afectaron el período de tiempo que el niño permaneció en la unidad de cuidados intensivos ni en el hospital, ni afectaron el número de complicaciones asociadas con la ventilación mecánica.

En dos estudios, los participantes representaron a una población amplia de niños en cuidados intensivos, aunque estos estudios no incluyeron a niños a los que se les realizó cirugía del corazón ni con enfermedad neuromuscular crónica, cardíaca o pulmonar. El tercer estudio solamente incluyó a niños con neumonía, bronquiolitis y síndrome de dificultad respiratoria aguda. Los estudios incluidos utilizaron diversos criterios para establecer la disposición para la desconexión y los protocolos siguieron diferentes abordajes para el proceso de desconexión. Estos estudios tuvieron un riesgo de sesgo bajo o incierto.

Pruebas limitadas indican que los protocolos de desconexión reducen la duración de la ventilación mecánica, pero las pruebas no son suficientes para demostrar si lograr una asistencia respiratoria más breve mediante la desconexión protocolizada tiene efectos beneficiosos o perjudiciales en los niños.

Conclusiones de los autores: 

Pruebas limitadas indican que los protocolos de desconexión reducen la duración de la ventilación mecánica, pero las pruebas no son adecuadas para mostrar si lograr una asistencia respiratoria más corta mediante la desconexión protocolizada tiene efectos beneficiosos o perjudiciales en los niños.

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Antecedentes: 

La ventilación mecánica es un componente crítico del tratamiento de cuidados intensivos pediátricos. Se indica cuando la respiración espontánea del paciente es inadecuada para mantener la vida. La desconexión es la reducción gradual del apoyo ventilatorio y la transferencia del control respiratorio nuevamente al paciente. La desconexión puede representar gran parte del período ventilatorio. La asistencia respiratoria prolongada se asocia con morbilidad, costos hospitalarios, riesgos psicosociales y físicos significativos para el niño e incluso la muerte. La desconexión oportuna y efectiva puede reducir la duración de la ventilación mecánica y puede reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas con la asistencia respiratoria prolongada. Sin embargo, no se ha logrado consenso sobre los criterios que se pueden utilizar para identificar cuándo los pacientes están preparados para la desconexión o la mejor manera de lograrla.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de la desconexión protocolizada en los pacientes pediátricos graves con ventilación mecánica invasiva. Comparar la duración total de la ventilación mecánica invasiva en pacientes pediátricos graves que se desconectaron mediante los protocolos versus los que se desconectaron mediante la práctica habitual (no protocolizada). Evaluar cualquier diferencia entre la desconexión protocolizada y la atención habitual en cuanto a mortalidad, eventos adversos, duración de la hospitalización en la unidad de cuidados intensivos y calidad de vida.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL; The Cochrane Library, número 10, 2012), MEDLINE (1966 hasta octubre de 2012), EMBASE (1988 hasta octubre de 2012), CINAHL (1982 hasta octubre de 2012), ISI Web of Science y LILACS. Se identificaron datos no publicados en la Web of Science (1990 hasta octubre de 2012), ISI Conference Proceedings (1990 hasta octubre de 2012) y en Cambridge Scientific Abstracts (desde el principio hasta octubre de 2012). Se estableció contacto con los autores principales de los estudios incluidos en la revisión para obtener más información sobre estudios no publicados o en curso. Se realizaron búsquedas en las listas de referencias de todos los estudios identificados y artículos de revisión para obtener estudios pertinentes adicionales. No hubo restricciones de idioma ni de publicación.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios que compararon la desconexión protocolizada (realizada por profesionales o por computadora) versus la práctica de desconexión no protocolizada realizada en niños mayores de 28 días y menores de 18 años de edad.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores examinaron de forma independiente los títulos y los resúmenes identificados mediante la búsqueda electrónica. Tres revisores recuperaron y evaluaron las versiones de texto completo de los estudios potencialmente pertinentes, extrajeron los datos de forma independiente y evaluaron el riesgo de sesgo.

Resultados principales: 

En el análisis se incluyeron tres ensayos con bajo riesgo de sesgo con 321 niños. La desconexión protocolizada redujo significativamente el tiempo total de asistencia respiratoria en el ensayo más grande (260 niños) en una media de 32 horas (intervalo de confianza [IC] del 95%: 8 a 56; p = 0,01). Otros dos ensayos (30 y 31 niños, respectivamente) informaron reducciones no significativas con una diferencia de medias de -88 horas (IC del 95%: -228 a 52; p = 0,2) y -24 horas (IC del 95%: -10 a 58; p = 0,06). La desconexión protocolizada redujo significativamente el tiempo de desconexión en estos dos ensayos más pequeños para una reducción media de 106 horas (IC del 95%: 28 a 184; p = 0,007) y 21 horas (IC del 95%: 9 a 32; p < 0,001). Estos estudios no informaron efectos significativos para la duración de la ventilación mecánica antes de la desconexión, la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos pediátrica (UCIP) ni hospitalaria, la mortalidad en la UCIP ni los eventos adversos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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