Métodos de administración de anestésicos locales intraabdominales en pacientes a los que se les realiza colecistectomía laparoscópica

Antecedentes

Entre el 10% y el 15% de la población occidental adulta presenta cálculos biliares. Entre el 1% y el 4% se tornan sintomáticos al año. La extracción de la vesícula biliar (colecistectomía) es el tratamiento principal para los cálculos biliares sintomáticos. Solamente en los Estados Unidos se realizan más de medio millón de colecistectomías por año. Actualmente la colecistectomía laparoscópica (extracción de la vesícula biliar a través de un pequeño orificio, también conocido como puerto) es el método preferido para realizar la colecistectomía. El dolor es uno de los motivos principales de retraso del alta hospitalaria después de la colecistectomía laparoscópica. La administración de anestésicos locales (fármacos que adormecen parte del cuerpo, similares a los utilizados por el dentista para evitar que los pacientes sientan dolor) en el vientre (abdomen) se considera una manera efectiva de reducir el dolor después de la colecistectomía laparoscópica. Sin embargo, no se conoce el mejor método de administración de los anestésicos locales. Las controversias incluyen qué fármaco utilizar, cuándo administrarlo, si se debe administrar en forma de líquido o en forma de aerosol pulverizable y en qué parte del abdomen se debe administrar. Se intentó responder estas preguntas al examinar la bibliografía médica y obtener información de los ensayos clínicos aleatorios para la evaluación de los efectos beneficiosos. Cuando se realizan bien, estos estudios proporcionan la información más exacta sobre el mejor tratamiento. Se incluyeron estudios no aleatorios comparativos para la evaluación de los efectos perjudiciales relacionados con el tratamiento. Dos revisores buscaron en la bibliografía y obtuvieron información de los estudios, lo que minimizó los errores.

Características de los estudios

Se identificaron 12 ensayos clínicos aleatorios que incluyeron 798 pacientes a los que se les realizó colecistectomía laparoscópica planificada. Los ensayos compararon diferentes métodos que abordaron las diversas controversias mencionadas anteriormente. La elección del método de administración del anestésico local se determinó mediante un método similar a lanzar una moneda para que los tratamientos se compararan en participantes que fueran lo más similares posibles.

Resultados clave

No hubo muertes ni complicaciones graves en los grupos en las comparaciones que informaron estos resultados. Ninguno de los ensayos informó la calidad de vida, el tiempo necesario para volver a la actividad normal, o el tiempo hasta el retorno al trabajo. Las diferencias en la estancia hospitalaria entre los métodos que se compararon fueron poco precisas en todas las comparaciones que informaron este resultado. Aunque hubo algunas diferencias en las puntuaciones de dolor en la escala analógica visual (un gráfico que califica la cantidad de dolor en una escala de 1 a 10 cm), estas diferencias no fueron consistentes ni sólidas con los diferentes métodos de análisis estadístico. Las pruebas actualmente disponibles no son suficientes para determinar los efectos de un método de instilación anestésica local intraperitoneal comparado con otro método de instilación anestésica local intraperitoneal en pacientes con bajo riesgo anestésico a los que se les realiza colecistectomía laparoscópica programada.

Calidad de la evidencia

La mayoría de los ensayos tuvo alto riesgo de sesgo, es decir, existe la posibilidad de establecer conclusiones equivocadas que sobrestimen los efectos beneficiosos o subestimen los efectos perjudiciales de un método u otro debido a la forma en que se realizaron los estudios. La calidad general de las pruebas fue muy baja.

Investigación futura

Se necesitan más ensayos. Estos ensayos deben incluir resultados como la calidad de vida, el tiempo hasta el retorno a la actividad normal y el tiempo hasta el retorno al trabajo, que son importantes para los pacientes a los que se les realiza una colecistectomía laparoscópica y para las personas que financian el tratamiento.

Conclusiones de los autores: 

Las pruebas actualmente disponibles no son adecuadas para determinar los efectos de un método de instilación anestésica local intraperitoneal comparado con otro método de instilación anestésica local intraperitoneal en pacientes con bajo riesgo anestésico a los que se les realiza colecistectomía laparoscópica programada. Se necesitan más ensayos clínicos aleatorios con bajo riesgo de errores sistemáticos y aleatorios. Dichos ensayos deben incluir en su evaluación resultados clínicos importantes como la calidad de vida y el tiempo hasta el retorno al trabajo.

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Antecedentes: 

La instilación anestésica local intraperitoneal puede reducir el dolor en los pacientes a los que se les realiza colecistectomía laparoscópica. Sin embargo, se desconoce el método óptimo para administrar el anestésico local.

Objetivos: 

Determinar el agente anestésico local óptimo, el momento óptimo y el método de administración óptimo del agente anestésico local utilizado para la instilación intraperitoneal en los pacientes a los que se les realiza colecistectomía laparoscópica.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index Expanded, y el portal World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (WHO ICTRP) hasta marzo de 2013 para identificar los ensayos clínicos aleatorios que evalúan los efectos beneficiosos y los estudios no aleatorios comparativos para la evaluación de los efectos perjudiciales relacionados con el tratamiento.

Criterios de selección: 

Solamente se consideraron para la revisión los ensayos clínicos aleatorios (independientemente del idioma, el cegamiento o el estado de publicación) que compararon diferentes métodos de instilación anestésica local intraperitoneal durante la colecistectomía laparoscópica.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores obtuvieron los datos de forma independiente. Los datos se analizaron con el modelo de efectos fijos y de efectos aleatorios mediante el análisis con Review Manager 5. Para cada resultado, se calculó el cociente de riesgos (CR) o la diferencia de medias (DM) con intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales: 

Se incluyeron 12 ensayos con 798 participantes a los que se les realizó colecistectomía laparoscópica programada asignados al azar a diferentes métodos de instilación anestésica local intraperitoneal. Todos los ensayos presentaron un alto riesgo de sesgo. En su mayoría los ensayos solamente incluyeron pacientes con bajo riesgo anestésico. Las comparaciones incluidas en los ensayos que cumplieron con los criterios de elegibilidad fueron las siguientes; comparación de un agente anestésico local con otro agente anestésico local (tres ensayos); comparación del momento de la administración (seis ensayos); comparación de diferentes métodos de administración del agente anestésico (dos ensayos); comparación del lugar de instilación del agente anestésico (un ensayo); tres ensayos informaron la mortalidad y la morbilidad.
No hubo mortalidad ni eventos adversos graves en los grupos en las siguientes comparaciones: bupivacaína (0/100 [0%]) versus lidocaína (0/106 [0%]) (un ensayo; 206 participantes); justo después de la creación de neumoperitoneo (0/55 [0%]) versus al final de la cirugía (0/55 [0%]) (dos ensayos; 110 participantes); justo después de la creación de neumoperitoneo (0/15 [0%]) versus después del final de la cirugía (0/15 [0%]) (un ensayo; 30 participantes); al final de la cirugía (0/15 [0%]) versus después del final de la cirugía (0/15 [0%]) (un ensayo; 30 participantes).
Ninguno de los ensayos informó la calidad de vida, el tiempo necesario para volver a la actividad normal, o el tiempo hasta el retorno al trabajo. Las diferencias en la proporción de pacientes que fue dada de alta el día de la cirugía y la duración de la estancia hospitalaria fueron poco precisas en todas las comparaciones incluidas que informaron estos resultados (pruebas de muy baja calidad). Hubo algunas diferencias en las puntuaciones de dolor en la escala analógica visual (1 a 10 cm) pero no fueron consistentes ni sólidas en el metanálisis de efectos fijos versus el de efectos aleatorios ni en el análisis de sensibilidad.

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