Tratamiento antiviral oral para la prevención de los brotes de herpes genital en pacientes inmunocompetentes y no embarazadas

Pregunta de la revisión

¿Los fármacos antivirales orales (aciclovir, famciclovir y valaciclovir) son efectivos en comparación con placebo? ¿Y alguno de estos tres fármacos es superior a los otros para suprimir los brotes de herpes genital en los pacientes que experimentan cuatro o más recurrencias por año? La efectividad en esta revisión se evaluó al determinar el riesgo de experimentar al menos una recurrencia durante el período de tratamiento en cada grupo.

Antecedentes

El herpes genital es una enfermedad de transmisión sexual (ETS) relacionada con el virus del herpes simple tipo 1 (HSV-1) o 2 (HSV-2). En algunos pacientes infectados por este virus, se desarrollan vesículas mucocutáneas dolorosas en una zona pequeña del área genital que evolucionan a erosiones y costras. La repetición de este evento se denomina recurrencia. Cada recurrencia se prolonga durante cinco a diez días. Las opciones de tratamiento en los pacientes que presentan recurrencias del herpes genital incluyen ningún tratamiento, tratamiento sintomático, tratamiento antiviral episódico durante unos pocos días siempre que ocurre una recurrencia y tratamiento supresivo diario continuo.

Características de los estudios

En esta revisión, se incluyó un total de 26 ensayos con 6950 pacientes. Un cincuenta y cuatro por ciento de estos pacientes eran mujeres con una media de edad de 35 años, y el número medio de recurrencias por año antes del ingreso a los ensayos fue de 11. La duración del tratamiento en los ensayos varió de dos a 12 meses. Un total de 14 ensayos compararon aciclovir versus placebo. Cuatro ensayos compararon valaciclovir versus placebo y dos ensayos compararon valaciclovir versus ningún tratamiento. Tres ensayos compararon famciclovir versus placebo. Dos ensayos compararon valaciclovir versus famciclovir, y un ensayo comparó aciclovir versus valaciclovir versus placebo. Entre los 26 ensayos incluidos, 22 declararon el financiamiento de compañías farmacéuticas. La última búsqueda de estudios se realizó en febrero 2014.

Resultados clave

El tratamiento antiviral supresivo con aciclovir, valaciclovir o famciclovir en pacientes que experimentan al menos cuatro recurrencias por año reduce el número de pacientes que presentan al menos una recurrencia en comparación con placebo. No hay pruebas que indiquen que alguno de estos fármacos es superior a los otros.

Calidad de la evidencia

Aunque los tres fármacos antivirales mostraron mejores resultados en comparación con placebo, no existe seguridad en cuanto a las probables diferencias que pueden lograr debido a cuestiones relacionadas con la realización y el informe de los estudios y la inconsistencia de los resultados. La calidad de las pruebas es baja y se cree que es probable que el tamaño de los efectos cambie con la investigación adicional. Debido a que hubo pocos estudios que compararan los tres fármacos entre sí, existe una seguridad moderada en el hecho de que no hay ninguna diferencia entre los tres fármacos en cuanto a la efectividad.

Conclusiones de los autores: 

Debido al riesgo de sesgo y a la inconsistencia, hay pruebas de baja calidad de que el tratamiento antiviral supresivo con aciclovir, valaciclovir o famciclovir en pacientes que experimentan al menos cuatro recurrencias del herpes genital por año reduce el número de pacientes con al menos una recurrencia en comparación con placebo. El metanálisis de redes de las pocas comparaciones directas y de las comparaciones indirectas no mostró la superioridad de un fármaco sobre otro.

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Antecedentes: 

El herpes genital es causado por el virus del herpes simple (HSV, por sus siglas en inglés) 1 (HSV-1) o 2 (HSV-2). Algunos pacientes infectados presentan brotes de herpes genital que habitualmente se caracterizan por lesiones genitales localizadas vesiculares y erosivas que causan dolor.

Objetivos: 

Comparar la efectividad y la seguridad de tres fármacos antivirales orales (aciclovir, famciclovir y valaciclovir) prescritos para suprimir los brotes de herpes genital en pacientes no embarazadas.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, el portal de búsqueda de la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform y en bases de datos de compañías farmacéuticas hasta febrero 2014. También se efectuaron búsquedas en las bases de datos de la Food and Drug Administration de los EE.UU. y en las actas de siete congresos hasta un máximo de diez años. Se estableció contacto con los autores de los ensayos y las compañías farmacéuticas.

Criterios de selección: 

Se seleccionaron los ensayos controlados aleatorios cruzados y de grupos paralelos que incluían a pacientes con herpes genital recurrente causado por HSV, de cualquier tipo (HSV-1; HSV-2; o indeterminado), con al menos cuatro recurrencias por año (los ensayos relacionados con pacientes o mujeres embarazadas con pruebas positivas para el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] no fueron aptos) y que comparaban el tratamiento antiviral oral supresivo con aciclovir, famciclovir, y valaciclovir oral versus placebo u otro tratamiento antiviral oral supresivo.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión seleccionaron de forma independiente los ensayos elegibles y extrajeron los datos. Se utilizó la herramienta Riesgo de sesgo para evaluar el riesgo de sesgo. El efecto del tratamiento fue medido con el cociente de riesgos (CR) del desarrollo de al menos una recurrencia del herpes genital. Los CR agrupados se derivaron mediante metanálisis convencionales por pares. Un metanálisis de redes permitió la estimación de todas las comparaciones posibles de dos por dos entre los fármacos antivirales.

Resultados principales: 

Se incluyó un total de 26 ensayos (de los cuales seis tuvieron un diseño cruzado). Entre los 6950 participantes asignados al azar, el 54% (rango 0 a 100%) fueron mujeres con una media de edad de 35 años (rango 26 a 45,1), y el número medio de recurrencias por año fue de 11 (rango 6,3 a 17,8). La duración del tratamiento fue de dos a 12 meses. El riesgo de sesgo se consideró alto para la mitad de los estudios e incierto para la otra mitad. Un total de 14 ensayos comparó aciclovir versus placebo, cuatro ensayos compararon valaciclovir versus placebo y dos ensayos compararon valaciclovir versus ningún tratamiento. Tres ensayos compararon famciclovir versus placebo. Dos ensayos compararon valaciclovir versus famciclovir y un ensayo comparó aciclovir versus valaciclovir versus placebo.

Se analizaron los datos de 22 ensayos para el resultado: riesgo de desarrollo de al menos una recurrencia clínica. No se pudieron obtener los datos de resultado de cuatro ensayos. En los ensayos controlados con placebo, hubo pruebas de baja calidad de que el riesgo de desarrollo de al menos una recurrencia clínica se redujo con aciclovir (nueve ensayos de grupos paralelos, n = 2049; CR agrupado 0,48; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,39 a 0,58), valaciclovir (cuatro ensayos, n = 1788; CR agrupado 0,41; IC del 95%: 0,24 a 0,69), o famciclovir (dos ensayos, n = 732; CR agrupado 0,57; IC del 95%: 0,50 a 0,64). Los seis ensayos cruzados mostraron efectos más grandes del tratamiento en promedio en comparación con los ensayos de grupos paralelos. Se encontraron pruebas de un efecto del estudio pequeño para los ensayos controlados con placebo del aciclovir (CR agrupado ajustado 0,61; IC del 95%: 0,49 a 0,75). Al analizar los ensayos de grupos paralelos por dosis diaria, no se encontraron pruebas claras de una relación dosis-respuesta para ningún fármaco. En los ensayos de comparación directa, el riesgo de desarrollo de al menos una recurrencia aumentó con valaciclovir en lugar de aciclovir (un ensayo, n = 1345; CR 1,16; IC del 95%: 1,01 a 1,34) y no fue significativamente diferente del observado con famciclovir en comparación con valaciclovir (un ensayo, n = 320; CR 1,18; IC del 95%: 0,86 a 1,63).

Se incluyeron 16 ensayos de brazos paralelos en un metanálisis de redes y no fue posible determinar cuál de los fármacos fue más efectivo para reducir el riesgo de al menos una recurrencia clínica (después del ajuste para los efectos del estudio pequeño, CR agrupado 0,83; IC del 95%: 0,61 a 1,11 para el valaciclovir versus aciclovir; CR agrupado 1,04; IC del 95%: 0,71 a 1,49 para el famciclovir versus aciclovir; y CR agrupado 1,26; IC del 95%: 0,89 a 1,75 para el famciclovir versus valaciclovir). Se buscaron los datos de seguridad aunque se informaron como números totales de eventos adversos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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