Medicación antipsicótica combinada para el tratamiento de la esquizofrenia

Antecedentes

La medicación antipsicótica se introdujo en los años cincuenta para reducir o aliviar los síntomas de la esquizofrenia, como los estados psicóticos de oír voces, tener alucinaciones visuales y pensamientos extraños como la paranoia (sentirse criticado o agobiado por otros). La medicación para las enfermedades mentales también ayudó a establecer la atención en la comunidad, porque los pacientes podrían tomar la medicación en los hogares o visitar regularmente el hospital. Sin embargo, también dio lugar a nuevos problemas como la efectividad de la medicación diferente (tomada sola o en combinación) y el cumplimiento (la disposición del paciente de tomar la medicación sin supervisión).

El rango de antipsicóticos disponibles es amplio y la efectividad también puede variar de paciente a paciente. Además, no todos los pacientes responden completamente a un antipsicótico único y en estas situaciones se suelen prescribir antipsicóticos combinados. La evidencia de los efectos beneficiosos de tomar uno o más antipsicóticos combinados a menudo no está clara. También hay diferentes perfiles de antipsicóticos típicos (primera generación) y atípicos (segunda generación), lo que se agrega a una variedad confusa de terminologías y al dilema de cuál es la mejor medicación para los pacientes.

Búsquedas

Esta revisión investiga los efectos de diferentes antipsicóticos combinados en comparación con antipsicóticos solos para los pacientes con esquizofrenia. Las búsquedas de ensayos controlados aleatorios han sido realizadas por el especialista en información del Grupo Cochrane de Esquizofenia (Cochrane Schizophenia Group) en 2010, 2012 y 2016. Sesenta y dos ensayos, que informaban datos utilizables, se incluyen en la revisión.

Resultados principales

La revisión de la evidencia disponible encontró que los antipsicóticos combinados pueden ser más efectivos para tratar los síntomas de la esquizofrenia en comparación con tomar un antipsicótico. En particular, encontró que los tratamientos combinados que incluyeron clozapina fueron efectivos. Pocos estudios informaron sobre el problema fundamental de las tasas de recurrencia (pacientes que enferman nuevamente), pero se debió a que en su mayoría los estudios fueron de corta duración (mientras que la esquizofrenia es un problema de salud a largo plazo que requiere estudios con una duración igualmente prolongada). No se encontraron diferencias reales entre los antipsicóticos combinados y los antipsicóticos solos para prevenir la recurrencia y números aproximadamente iguales de pacientes interrumpieron el tratamiento. Tampoco hubo diferencias entre el tratamiento combinado y la monoterapia con respecto al ingreso en el hospital o a la ocurrencia de eventos adversos graves. Los números que abandonaron temprano los estudios fueron similares. No se informaron datos clínicamente significativos con respecto a la calidad de vida.

Conclusiones

Estos resultados muestran algún efecto clínico beneficioso del tratamiento combinado, ya que más pacientes que recibieron antipsicóticos combinados mostraron una mejoría en los síntomas. En otros resultados importantes como la recurrencia, la hospitalización, los eventos adversos, la interrupción del tratamiento o el abandono temprano del estudio, no se observaron diferencias claras entre las dos opciones de tratamiento. Sin embargo, estos resultados se basan en evidencia de calidad muy baja o baja y se necesitan más estudios de investigación que proporcionen evidencia de alta calidad antes de establecer conclusiones firmes.

Este resumen en términos sencillos ha sido adaptado del resumen original de Benjamin Gray, usuario de servicios y usuario experto de servicios, Rethink Mental Illness. Email: ben.gray@rethink.org

Conclusiones de los autores: 

Actualmente la mayoría de la evidencia con respecto al uso de los antipsicóticos combinados proviene de ensayos a corto plazo, lo que limita la evaluación de la eficacia y la seguridad a largo plazo. Se encontró evidencia de muy baja calidad de que los antipsicóticos combinados pueden mejorar la respuesta clínica. También se encontró evidencia de baja calidad de que los antipsicóticos combinados pueden no lograr cambios con respecto a evitar que los participantes abandonen temprano el estudio, eviten la recurrencia o provoquen eventos adversos más graves que la monoterapia.

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Antecedentes: 

Muchos pacientes con esquizofrenia no logran una respuesta satisfactoria al tratamiento farmacológico antipsicótico inicial. En estas situaciones a veces se administra un segundo antipsicótico en combinación con el primero.

Objetivos: 

Analizar si:

1. el tratamiento con antipsicóticos combinados es efectivo para la esquizofrenia; y
2. el tratamiento con antipsicóticos combinados es seguro para la misma enfermedad.

Estrategia de búsqueda (: 

Se buscó en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group), el cual se basa en búsquedas regulares en CINAHL, BIOSIS, AMED, Embase, PubMed, MEDLINE, PsycINFO y en registros de ensayos clínicos. No hay limitaciones de idioma, tiempo, tipo de documento o estado de publicación para la inclusión de los archivos en el registro. Se hicieron búsquedas en septiembre de 2010, agosto de 2012 y enero de 2016. Se verificaron las referencias de los ensayos incluidos en busca de ensayos adicionales.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios que compararon antipsicóticos combinados con monoterapia antipsicótica para el tratamiento de la esquizofrenia o psicosis similares a la esquizofrenia.

Obtención y análisis de los datos: 

De forma independiente, se extrajeron los datos de los estudios incluidos. Los datos dicotómicos se analizaron mediante el cociente de riesgos (CR) y los intervalos de confianza (IC) del 95%. Los datos continuos se analizaron mediante la diferencia de medias (DM) con IC del 95%. Para el metanálisis, se utilizó un modelo de efectos aleatorios. Se utilizó GRADE para completar una tabla de "Resumen de hallazgos" y se evaluó el riesgo de sesgo de los estudios incluidos.

Resultados principales: 

En la revisión se incluyeron 62 estudios, 31 compararon monoterapia con clozapina con combinación con clozapina. Se consideró que el riesgo de sesgo de los estudios incluidos fue moderado a alto. En su mayoría los ensayos tuvieron una ocultación incierta de la asignación, el método de asignación al azar y el cegamiento y no estuvieron libres de informe selectivo.

Hay cierta evidencia limitada de que el tratamiento combinado es superior a la monoterapia para mejorar la respuesta clínica (CR 0,73; IC del 95%: 0,63 a 0,85; participantes = 2364; estudios = 29, evidencia de muy baja calidad), aunque los análisis de subgrupos muestran que el resultado positivo se debió a los estudios con clozapina en los grupos de monoterapia y combinación (CR 0,66; IC del 95%: 0,53 a 0,83; participantes = 1127; estudios = 17). Pocos estudios informaron sobre la tasa de recurrencia, lo que se debió con mayor probabilidad a la corta duración de los estudios. En general, los antipsicóticos combinados no fueron superiores ni inferiores a la monoterapia antipsicótica para prevenir la recurrencia (CR 0,63; IC del 95%: 0,31 a 1,29; participantes = 512; estudios = 3, evidencia de muy baja calidad), pero los datos agrupados mostraron heterogeneidad alta (I² = 82%). Los antipsicóticos combinados no fueron superiores ni inferiores a la monoterapia antipsicótica para reducir el número de participantes que interrumpieron temprano el tratamiento (CR 0,89; IC del 95%: 0,73 a 1,07; participantes = 3103; estudios = 43, evidencia de baja calidad). No se encontraron diferencias entre los grupos de tratamiento en el número de participantes hospitalizados (CR 0,96; IC del 95%: 0,36 a 2,55; participantes = 202; estudios = 3, evidencia de baja calidad). No se encontró evidencia de una diferencia entre los grupos de tratamiento en los eventos adversos graves o que requirieron la interrupción (CR 1,05; IC del 95%: 0,65 a 1,69; participantes = 2398; estudios = 30, evidencia de muy baja calidad). Existe falta de evidencia sobre cambios clínicamente importantes en la calidad de vida, ya que solo cuatro estudios informaron datos promedio de variables de resultado o de cambio para este resultado en tres escalas diferentes, y ninguno mostró una diferencia entre los grupos de tratamiento.

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