Pruebas de diagnóstico rápidas versus diagnóstico clínico para el tratamiento de la fiebre en zonas en que el paludismo es frecuente

Los investigadores de la Colaboración Cochrane realizaron una revisión de los efectos de introducir pruebas de diagnóstico rápidas (PDR) para detectar el paludismo en áreas donde habitualmente el diagnóstico se ha basado en los síntomas clínicos solos. Después de buscar ensayos relevantes se incluyeron siete ensayos controlados aleatorios que incluyeron a 17 505 pacientes con fiebre.

Qué son las PDR y cómo pueden mejoran la atención de los pacientes

Las PDR son equipos de diagnóstico sencillos de utilizar que pueden detectar los parásitos que causan el paludismo a partir de una gota de la sangre del paciente. No requieren laboratorios ni adiestramiento extenso y pueden proporcionar un resultado sencillo positivo o negativo en 20 minutos, lo que los hace apropiados de utilizar en áreas rurales de África donde ocurre la mayoría de los casos de paludismo.

La mejoría en el diagnóstico del paludismo mediante la introducción de las PDR es poco probable que mejore los resultados de salud de los pacientes que realmente presentan paludismo, ya que probablemente reciban fármacos antipalúdicos incluso si el trabajador sanitario dependiera de los síntomas clínicos solos. Sin embargo, en los pacientes con fiebre no debida al paludismo, las PDR podrían mejorar los resultados de salud al estimular al trabajador sanitario a buscar y tratar antes la verdadera causa de la fiebre.

Lo que dice la investigación

En estos ensayos, el diagnóstico mediante el uso de las PDR tuvo poco o ningún efecto sobre el número de pacientes que permanecieron enfermos a los cuatro a siete días después del tratamiento (pruebas de baja calidad).

Sin embargo, el uso de las PDR redujo la prescripción de fármacos antipalúdicos en tres cuartas partes (pruebas de calidad moderada), y esta reducción fue mayor cuando los trabajadores sanitarios solamente prescribieron fármacos antipalúdicos después de una prueba positiva y donde el paludismo fue menos frecuente.

El uso de las PDR para apoyar el diagnóstico no tuvo un efecto consistente sobre la prescripción de antibióticos; algunos ensayos mostraron un aumento en la prescripción de antibióticos y otros mostraron una disminución (pruebas de muy baja calidad).

El uso de las PDR no dio lugar a que más pacientes con paludismo fueran diagnosticados incorrectamente como que no presentaban paludismo y fueran enviados a su domicilio sin tratamiento (pruebas de baja calidad).

Conclusiones de los autores: 

Los algoritmos que incorporan PDR pueden reducir de manera significativa la prescripción de fármacos antipalúdicos si los trabajadores de salud reconocen los resultados de la prueba. La introducción de las PDR no ha mostrado mejorar los resultados de salud de los pacientes, pero el reconocimiento del resultado de la pruebas no parece dar lugar a resultados clínicos peores que el tratamiento presuntivo.

Concentrarse en mejorar la atención de los pacientes con PDR negativas podría mejorar los resultados de salud en los niños con fiebre.

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Antecedentes: 

En 2010, la Organización Mundial de la Salud recomendó que a todos los pacientes con presunto paludismo se les realizaran pruebas para detectar el paludismo antes de indicarles tratamiento. En contextos rurales africanos la microscopía óptica habitualmente no está disponible. El diagnóstico ha dependido de la detección de la fiebre, y a la mayoría de los pacientes se les administran fármacos antipalúdicos de forma presuntiva. Las pruebas de diagnóstico rápidas (PDR) proporcionan una prueba en el terreno que puede mejorar el tratamiento, en particular de los pacientes en los que la PDR excluye el diagnóstico de paludismo.

Objetivos: 

Evaluar si la introducción de PDR en los algoritmos para diagnosticar y tratar los pacientes con fiebre mejora los resultados de salud, reduce la prescripción de fármacos antipalúdicos y es segura, en comparación con los algoritmos que utilizan el diagnóstico clínico.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group); CENTRAL (The Cochrane Library); MEDLINE; EMBASE; CINAHL; LILACS; y en el metaRegister of Controlled Trials para encontrar ensayos elegibles hasta el 10 de enero de 2014. Se estableció contacto con investigadores en el área y se revisaron las listas de referencias de todos los ensayos incluidos para identificar ensayos adicionales.

Criterios de selección: 

Ensayos aleatorios (ECA) individuales o grupales que compararan algoritmos con PDR y algoritmos que utilizan el diagnóstico clínico por sí solo para diagnosticar y tratar a los pacientes con fiebre que viven en zonas endémicas de paludismo.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores de forma independiente aplicaron los criterios de inclusión y extrajeron los datos. Los datos de los ECA individuales y grupales se combinaron mediante el método de la varianza inversa genérica. Todos los resultados se presentaron como cocientes de riesgos (CR) con intervalos de confianza (IC) del 95% y la calidad de las pruebas se evaluó mediante el enfoque GRADE.

Resultados principales: 

En esta revisión se incluyeron siete ensayos con 17 505 pacientes con fiebre o antecedentes informados de fiebre; dos fueron ensayos aleatorios individuales y cinco ensayos aleatorios grupales. Todos los ensayos se realizaron en contextos rurales de África.

En la mayoría de los ensayos los trabajadores sanitarios que diagnosticaron y trataron el paludismo fueron personal de enfermería o médicos con menos de una semana de entrenamiento en el diagnóstico con PDR. La prescripción de los trabajadores sanitarios acorde al reconocimiento de los resultados de la PDR fue muy variable: el número de participantes con un resultado negativo de la PDR que recibió fármacos antipalúdicos varió del 0% al 81%.

En general, el diagnóstico con PDR tuvo poco o ningún efecto sobre el número de participantes que permanecían enfermos a los cuatro a siete días después del tratamiento (6990 participantes, cinco ensayos, pruebas de baja calidad); pero el uso de PDR redujo la prescripción de fármacos antipalúdicos en tres cuartas partes (17 287 participantes, siete ensayos, pruebas de calidad moderada). Como era de esperar, la reducción de las prescripciones de fármacos antipalúdicos fue mayor cuando el reconocimiento de los trabajadores sanitarios del resultado de la PDR fue alto y donde la prevalencia verdadera de paludismo fue menor.

El uso de las PDR para apoyar el diagnóstico no tuvo un efecto consistente sobre la prescripción de antibióticos; algunos ensayos mostraron una mayor prescripción de antibióticos y otros mostraron una menor prescripción en el grupo de PDR (13 573 participantes, cinco ensayos, pruebas de muy baja calidad).

Un ensayo informó haber realizado microscopía para detectar el paludismo en todos los pacientes reclutados en un área de endemicidad moderada, por lo que fue posible comparar el número de pacientes de los grupos de PDR y los grupos de diagnóstico clínico que en realidad presentaron infección por paludismo confirmada por microscopía pero que no recibieron fármacos antipalúdicos. No se detectaron diferencias entre las dos estrategias de diagnóstico (1280 participantes, un ensayo, pruebas de baja calidad).

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