Antecedentes
Los puertos de acceso venoso totalmente implantables (PAVTI) proporcionan a los pacientes un acceso seguro y permanente a una vena. Se utilizan a menudo en pacientes que necesitan la administración continua de fármacos inyectables, como los que reciben quimioterapia. Los PAVTI también se utilizan cuando se necesita administrar de forma regular fármacos intravenosos, transfusión de productos sanguíneos o nutrición por vía parenteral, o si se requiere la toma periódica regular de muestras sanguíneas. Hay dos métodos para la inserción o la implantación de un PAVTI: la técnica de venodisección quirúrgica es un procedimiento quirúrgico abierto donde se abre y se accede a la vena cefálica y la técnica de Seldinger que utiliza un acceso percutáneo (a través de la piel sin tener que preparar quirúrgicamente la vena) de la vena subclavia o la yugular interna (YI). Se revisaron las pruebas disponibles de los ensayos controlados aleatorios para evaluar la efectividad y la seguridad de diferentes técnicas de inserción de un PAVTI, mediante la comparación de las tasas de éxito y las complicaciones.
Características de los estudios y resultados clave
Se incluyeron nueve estudios con un total de 1253 participantes en la revisión (actualizada hasta agosto 2015). Cinco estudios compararon la técnica de Seldinger (vena subclavia) con la técnica de venodisección (vena cefálica). Dos estudios compararon la técnica de Seldinger (vena YI) versus la venodisección (vena cefálica). Un estudio comparó la técnica modificada de Seldinger (vena cefálica) con la venodisección (vena cefálica) y un estudio comparó la técnica de Seldinger (vena subclavia) con la técnica de Seldinger (vena YI). La técnica de Seldinger tuvo una tasa mayor de éxito que la técnica de venodisección. Para la técnica de Seldinger, la mayoría de los ensayos utilizó la vena subclavia para el acceso venoso y sólo dos ensayos informaron el uso de la vena YI. En los ensayos que utilizaron la técnica de Seldinger con acceso subclavio, más participantes presentaron complicaciones del catéter con respecto a los que habían estado expuestos a la técnica de venodisección. Sin embargo, no hubo diferencias en las tasas de complicaciones generales entre las técnicas de Seldinger y venodisección. Las comparaciones entre la técnica modificada de Seldinger (con el uso de la vena cefálica) y la técnica de venodisección (también con el uso de la vena cefálica) y entre las técnicas de Seldinger (acceso en la vena subclavia) y Seldinger (acceso en la vena YI) estuvieron limitadas por los tamaños de la muestra pequeños, por lo que no es posible establecer una conclusión definitiva a partir de estas comparaciones y se recomienda la realización de estudios adicionales.
Calidad de la evidencia
La calidad general de los ensayos incluidos era moderada. Los métodos utilizados para la asignación al azar no fueron adecuados en cuatro de los nueve estudios incluidos, pero un análisis que excluyó estos ensayos no modificó el resultado. La naturaleza de las intervenciones, de la venodisección o de las técnicas de Seldinger hizo que no fuera factible cegar al participante o al personal, por lo que se consideró que hubo bajo riesgo de sesgo. La gran mayoría de los participantes de los ensayos incluidos fueron pacientes con cáncer de centros terciarios, y los resultados fueron aplicables al escenario clínico habitual. En todos los resultados, cuando se comparó la venodisección y la técnica de Seldinger fue evidente una imprecisión importante por los intervalos de confianza amplios en los ensayos incluidos. Por lo tanto, la calidad general de las pruebas se disminuyó de alta a moderada. Debido al número limitado de estudios incluidos no fue posible evaluar el sesgo de publicación.
Pruebas de calidad moderada indicaron que la técnica de Seldinger tiene una mayor tasa de éxito de la implantación primaria en comparación con la técnica de venodisección. La mayoría de los ensayos que aplicaron la técnica de Seldinger utilizaron la vena subclavia para el acceso venoso y sólo unos pocos ensayos informaron el uso de la vena yugular interna para el acceso venoso. Pruebas de calidad moderada no mostraron diferencias en la tasa de complicaciones generales entre las técnicas de Seldinger y de venodisección. Sin embargo, cuando la técnica de Seldinger con acceso en la vena subclavia se comparó con el grupo de venodisección se informó una mayor incidencia de complicaciones del catéter. Las tasas de neumotórax e infección no difirieron entre el grupo de Seldinger y de venodisección. Sólo se identificó un ensayo en cada una de las comparaciones de la técnica de Seldinger modificada (vena cefálica) versus venodisección (vena cefálica) y Seldinger (acceso en la vena subclavia) versus Seldinger (acceso en la vena YI), por lo que no es posible establecer una conclusión definitiva a partir de estas comparaciones y se recomienda la realización de estudios de investigación adicionales.
Los puertos de acceso venoso totalmente implantables (PAVTI) proporcionan a los pacientes un acceso venoso seguro y permanente, por ejemplo, para la administración de la quimioterapia en los pacientes de oncología. Hay varios métodos para la colocación de un PAVTI y no está claro el método óptimo basado en las pruebas.
Comparar la eficacia y la seguridad de tres técnicas utilizadas con frecuencia para implantar un PAVTI: la técnica de venodisección, la técnica de Seldinger y la técnica de Seldinger modificada. Esta revisión incluye estudios que utilizaron la ecografía Doppler o bidimensional en tiempo real para localizar la vena en la técnica de Seldinger.
El coordinador de búsqueda de ensayos del Grupo Cochrane Vascular (Cochrane Vascular Group) buscó en el registro especializado del Grupo Cochrane Vascular (última búsqueda agosto 2015) y en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (2015, número 7), así como en registros de ensayos clínicos.
Se incluyeron los ensayos clínicos controlados aleatorios o cuasialeatorios que asignaron al azar a los pacientes que requerían un PAVTI a venodisección, Seldinger o técnica de Seldinger modificada. Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la elegibilidad de los estudios para la inclusión, y un tercer autor de la revisión verificó los estudios excluidos.
Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente. Se evaluó el riesgo de sesgo de todos los estudios. La heterogeneidad se evaluó mediante los métodos estadísticos Ji2 y de la varianza (estadística I2). Los resultados dicotómicos, resumidos como odds ratio (OR) con intervalo de confianza (IC) del 95%, fueron: éxito de la implantación primaria, complicaciones (en particular la infección), neumotórax y complicaciones del catéter. Se realizaron análisis separados para evaluar las dos venas de acceso, la vena subclavia y la yugular interna (YI), en la técnica de Seldinger versus la técnica de venodisección. Se utilizaron análisis de intención de tratar y por tratamiento y los datos se agruparon mediante el modelo de efectos fijos.
En la revisión se incluyeron nueve estudios con 1253 participantes. Cinco estudios compararon la técnica de Seldinger (acceso en la vena subclavia) con la técnica de venodisección (acceso en la vena cefálica). Dos estudios compararon Seldinger (vena YI) versus venodisección (vena cefálica). Un estudio comparó la técnica modificada de Seldinger (vena cefálica) con la venodisección (vena cefálica), y un estudio comparó la técnica de Seldinger (vena subclavia) versus Seldinger (vena YI).
Técnica de Seldinger (acceso en la vena subclavia o YI) versus venodisección (vena cefálica): En el análisis se incluyeron siete estudios con 1006 participantes. El análisis por intención de tratar (OR 0,40; IC del 95%: 0,25 a 0,65) y el análisis por tratamiento (OR 0,59; IC del 95%: 0,36 a 0,98) mostraron que la técnica de Seldinger para la implantación de un PAVTI tuvo una tasa mayor de éxito en comparación con la técnica de venodisección. No se encontraron diferencias entre las tasas de complicaciones generales perioperatorias y posoperatorias: análisis por intención de tratar (OR 1,16; IC del 95%: 0,76 a 1,75) y análisis por tratamiento (OR 0,93; IC del 95%: 0,62 a 1,40). En el grupo de Seldinger, la mayoría de los ensayos informó el uso de la vena subclavia para el acceso venoso y sólo un número limitado de ensayos utilizó la vena YI para el acceso. Cuando se analizaron las tasas de complicaciones individuales de infección, neumotórax y las complicaciones del catéter, la técnica de Seldinger (acceso en la vena subclavia) se asoció con una tasa mayor de complicaciones del catéter en comparación con la técnica de venodisección: análisis por intención de tratar (OR 6,77; IC del 95%: 2,31 a 19,79) y análisis por tratamiento (OR 6,62; IC del 95%: 2,24 a 19,58). No hubo diferencias en la incidencia de infecciones, neumotórax y otras complicaciones entre los grupos.
Técnica modificada de Seldinger (vena cefálica) versus venodisección (vena cefálica): Se identificó un ensayo con 164 participantes. El análisis por intención de tratar no mostró diferencias en la tasa de éxito de la implantación primaria entre la técnica de Seldinger modificada (69/82, 84%) y la técnica de venodisección (66/82, 80%), P = 0,686. No se observaron diferencias en las tasas de complicaciones perioperatorias o posoperatorias.
Seldinger (acceso en la vena subclavia) versus Seldinger (acceso en la vena YI): Se identificó un ensayo con 83 participantes. La tasa de éxito primario fue del 84% (37/44) para Seldinger (vena subclavia) versus del 74% (29/39) para Seldinger (vena YI). Hubo una mayor tasa de complicaciones generales en el grupo subclavio (48%) en comparación con el grupo yugular (23%), P = 0,02. Sin embargo, cuando las complicaciones específicas se compararon individualmente no se encontraron diferencias entre los grupos.
La calidad general de los ensayos incluidos en esta revisión fue moderada. Los métodos utilizados para la asignación al azar no fueron adecuados en cuatro de los nueve estudios incluidos, pero el análisis de sensibilidad que excluyó estos ensayos no modificó el resultado. La naturaleza de las intervenciones, de la venodisección o de las técnicas de Seldinger hizo que no fuera factible cegar al participante o al personal, por lo que se consideró que hubo bajo riesgo de sesgo. La mayoría de los participantes de los ensayos incluidos fueron pacientes de oncología de centros terciarios y los resultados fueron aplicables al escenario clínico habitual. En todos los resultados, cuando se comparó la venodisección y la técnica de Seldinger fue evidente una imprecisión importante por los intervalos de confianza amplios en los ensayos incluidos. Por lo tanto, la calidad general de las pruebas se disminuyó de alta a moderada. Debido al número limitado de estudios incluidos no fue posible evaluar el sesgo de publicación.
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