Tratamientos prenatales para los fetos con hernia diafragmática congénita

Una hernia diafragmática congénita (HDC) es un orificio en el diafragma, el músculo que ayuda a respirar y separa el tórax y el abdomen. Este defecto puede permitir que el hígado y el intestino se desplacen a la cavidad torácica y que interfieran en el desarrollo de los pulmones, lo que afecta la función pulmonar y cardíaca en los neonatos. Al nacer, la insuficiencia respiratoria y la hipertensión pulmonar contribuyen a los resultados deficientes. Alrededor de uno de cada 3000 fetos puede estar afectado, y el problema se puede diagnosticar durante una ecografía habitual a mitad del embarazo alrededor de las 20 semanas. En los neonatos que presentan una HDC es necesaria la cirugía en los primeros días de vida, aunque incluso con las nuevas técnicas quirúrgicas puede haber un pronóstico deficiente y muchos problemas médicos a largo plazo. Actualmente los tratamientos son posibles en el embarazo. Las intervenciones descritas hasta la fecha incluyen la administración de corticosteroides prenatales maternos y la oclusión traqueal prenatal para mejorar el crecimiento y la madurez de los pulmones mediante la obstrucción de la tráquea fetal. Este procedimiento aumenta la presión en las vías respiratorias al impedir que el líquido pulmonar secretado salga de los pulmonares y da lugar al crecimiento y la expansión de los pulmones. Existen posibles efectos secundarios y complicaciones para la madre con este procedimiento debido a que se atraviesa el útero y la bolsa amniótica para lograr el acceso al feto.

Esta revisión tuvo como objetivo comparar los nuevos tratamientos utilizados en el embarazo con la atención estándar actual, que es la cirugía para reducir los contenidos abdominales herniados y cerrar el defecto diafragmático en los primeros días de vida luego de la estabilización del neonato en una unidad de cuidados intensivos neonatales.

Se incluyeron tres estudios controlados aleatorios (con 97 mujeres). La calidad de los estudios fue variable y algunos resultados importantes de esta revisión no se informaron en los ensayos.

Dos estudios compararon la oclusión traqueal fetal intrauterina con la reparación posnatal estándar, aunque las diferencias entre los dos estudios provocaron que no fuese posible combinar los datos en los análisis. Ningún estudio informó muertes perinatales. En los estudios individuales, la oclusión fetal intrauterina se asoció con una edad gestacional ligeramente inferior al nacer, aunque no se observaron diferencias claras en el riesgo de parto prematuro antes de las 37 semanas; la aparición de hipertensión pulmonar fue poco frecuente. No hubo diferencias entre los grupos en cuanto a la rotura prematura de las membranas < 37 semanas o la morbilidad infecciosa materna y no se realizaron transfusiones de sangre materna. La supervivencia del lactante a largo plazo mejoró con la oclusión traqueal intrauterina en un estudio, pero no en el otro.

En el tercer estudio, los corticosteroides prenatales se compararon con placebo y no hubo diferencias en el número de muertes perinatales. Tampoco hubo diferencias en cuanto al número de días de asistencia respiratoria mecánica en los neonatos ni en el número de días de estancia hospitalaria de los neonatos.

Se concluye que las pruebas actuales también son limitadas por el escaso número de embarazos y la calidad metodológica variable de los ensayos para recomendar la intervención (tratamiento) en el embarazo en las mujeres y los fetos con HDC. Se necesitan más ensayos de alta calidad en esta área. Con respecto a la administración de corticosteroides prenatales, aún existe una brecha en los estudios de investigación actuales y se debería realizar un ensayo grande y de alta calidad para responder esta pregunta no resuelta. Se necesitan más estudios para examinar de forma adicional el efecto de la oclusión traqueal fetal intrauterina sobre resultados neonatales importantes y la supervivencia y la salud del lactante a largo plazo. El seguimiento a largo plazo es de especial importancia y debe incluir medidas de la morbilidad y la mortalidad. Los estudios adicionales deben examinar los efectos beneficiosos de una intervención intrauterina con respecto a la gravedad de la hernia diafragmática congénita (es decir, moderada y grave). De hecho, hay tres estudios en curso realizados en centros de medicina fetal de Europa y de América del Norte y del Sur, que contribuirán a eliminar esta brecha. Los estudios de investigación en curso y cualquier implementación en la práctica clínica deben incluir la estandarización del procedimiento, los criterios de inclusión y el seguimiento en la niñez a largo plazo.

Conclusiones de los autores: 

Actualmente no hay pruebas suficientes para recomendar la intervención intrauterina en los fetos con HDC como parte de la práctica clínica habitual. Se identificaron tres estudios pequeños, de los cuales solamente uno informó de manera suficiente el resultado primario de esta revisión (mortalidad perinatal), y hubo pocos datos relevantes para muchos de los resultados secundarios de esta revisión.

Con respecto a la administración de corticosteroides prenatales, aún existe una brecha en los estudios de investigación actuales, y se debería realizar un ensayo multicéntrico grande con poder estadístico suficiente para responder esta pregunta no resuelta. Se necesitan más estudios para examinar de forma adicional el efecto de la oclusión traqueal fetal intrauterina sobre resultados neonatales importantes y la supervivencia y la salud del lactante a largo plazo. El seguimiento a largo plazo es de especial importancia y debe incluir medidas de la morbilidad y la mortalidad. Los estudios adicionales deben examinar los efectos beneficiosos de una intervención intrauterina en subgrupos con hernia diafragmática congénita moderada y grave. De hecho, hay tres estudios en curso realizados en centros de medicina fetal de Europa y de América del Norte y del Sur, que contribuirán a eliminar esta brecha. Los estudios de investigación en curso y cualquier implementación en la práctica clínica deben incluir la estandarización del procedimiento, los criterios de inclusión y el seguimiento en la niñez a largo plazo.

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Antecedentes: 

La hernia diafragmática congénita (HDC) es un trastorno poco frecuente pero grave en el que se observa un defecto del desarrollo en el diafragma fetal, lo que resulta en la migración del hígado y el intestino a la cavidad torácica y el deterioro del desarrollo y la función de los pulmones del neonato. Este trastorno se puede diagnosticar durante el embarazo y como tal, es potencialmente adecuado para la intervención prenatal intrauterina. La reparación quirúrgica neonatal es posible, aunque incluso con la reparación quirúrgica temprana y la mejoría del tratamiento neonatal, la morbilidad y la mortalidad neonatales son altas. Las intervenciones prenatales descritas hasta la fecha han incluido la administración de corticosteroides prenatales maternos y la oclusión traqueal fetal, ambos métodos dirigidos a mejorar el crecimiento y la madurez de los pulmones. Sin embargo los procedimientos quirúrgicos tienen posibles complicaciones maternas, debido a que se pasa a través del útero y la bolsa amniótica para lograr el acceso al feto.

Objetivos: 

Comparar los efectos de las intervenciones prenatales versus posnatales para la HDC sobre la mortalidad y la morbilidad perinatal, los resultados del lactante a más largo plazo y la morbilidad materna, y comparar los efectos de diferentes intervenciones prenatales entre sí.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (31agosto 2015) y en las listas de referencias de los estudios recuperados.

Criterios de selección: 

Todos los ensayos controlados aleatorios publicados (incluidos los publicados en forma de resumen), no publicados y en curso que compararan intervenciones prenatales y posnatales para los fetos con HDC. Se consideró la inclusión de ensayos cuasialeatorios, aunque no se identificaron. Los ensayos que utilizaron un diseño cruzado no fueron elegibles para inclusión.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron los ensayos para la inclusión y su calidad metodológica sin considerar los resultados y según los criterios de elegibilidad enunciados, y extrajeron los datos de forma independiente. Se verificó la exactitud de los datos.

Resultados principales: 

Se identificaron 11 estudios para su potencial inclusión. De éstos, se incluyeron tres estudios con 97 mujeres. Hay dos estudios adicionales en curso.

Dos ensayos examinaron la oclusión traqueal fetal intrauterina con atención estándar (posnatal) en los fetos con hernia diafragmática grave. Aunque los ensayos utilizaron intervenciones fetales que fueron similares, hubo diferencias importantes en cómo se logró el acceso al feto y en el momento y la forma del parto. Por lo tanto, estos ensayos no se combinaron en un metanálisis y los resultados se examinan en comparaciones separadas. Un ensayo examinó el efecto de los corticosteroides prenatales versus placebo. En general, la calidad metodológica de los ensayos fue variable y no hubo datos disponibles para varios resultados secundarios de esta revisión.

Oclusión fetal intrauterina mediante laparotomía materna versus tratamiento posnatal estándar (un ensayo, 24 mujeres)

Para el resultado infantil primario (mortalidad perinatal), no hubo datos apropiados para la inclusión en el análisis. No hubo diferencias entre los grupos en cuanto a la supervivencia del lactante a largo plazo (cociente de riesgos [CR] 1,06; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,66 a 1,69).

Oclusión fetal intrauterina por fetoscopia mínimamente invasiva versus tratamiento posnatal estándar (un ensayo, 41 mujeres)

No se informó el resultado infantil primario (mortalidad perinatal). La fetoscopia mínimamente invasiva se asoció con una reducción pequeña en la media de la edad gestacional al parto (diferencia de medias [DM] -1,80 semanas; IC del 95%: -3,13 a -0,47), aunque no hubo diferencias claras en el riesgo de parto prematuro antes de las 37 semanas (CR 1,75; IC del 95%: 0,78 a 3,92). La supervivencia del lactante a largo plazo (tres a seis meses) (CR 10,50; IC del 95%: 1,48 a 74,71) aumentó con la intervención en comparación con el tratamiento estándar, y hubo una reducción correspondiente en la hipertensión pulmonar (CR 0,58; IC del 95%: 0,36 a 0,93) asociada con la intervención. No hubo diferencias entre los grupos en cuanto a la rotura prematura de las membranas (< 37 semanas) (CR 1,47; IC del 95%: 0,56 a 3,88) o la morbilidad infecciosa materna (CR 3,14; IC del 95%: 0,14 a 72,92), y no hubo transfusiones de sangre materna.

. Corticosteroides prenatales versus placebo (un ensayo, 32 mujeres)

También se incluyó un ensayo (con 32 mujeres) que examinó el efecto de los corticosteroides prenatales versus placebo. No hubo diferencias claras en la incidencia de mortalidad perinatal (el resultado infantil primario) entre el grupo de mujeres que recibieron corticosteroides prenatales y el control con placebo (CR 1,24; IC del 95%: 0,50 a 3,08). Se informaron datos (media solamente) de dos de los resultados secundarios (asistencia respiratoria mecánica y días de estancia hospitalaria), aunque no se proporcionaron las desviaciones estándar (DE). Con el objetivo de realizar esta revisión y permitir el análisis adicional se han calculado las DE según los valores de p presentados en el informe del ensayo, aunque la estimación supone que la DE es la misma en el grupo de intervención y control. No hubo diferencias entre el grupo de corticosteroide prenatal y el control con placebo en cuanto a los días de asistencia respiratoria mecánica (DM 18,00 días; IC del 95%: -14,77 a 50,77) o los días de estancia hospitalaria (DM 17,00 días; IC del 95%: -13,93 a 47,93).

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