Cánulas para prevenir la fístula pancreática después de la pancreaticoduodenectomía

Pregunta de la revisión

¿Son útiles las cánulas pancreáticas para prevenir la fístula pancreática después de la pancreaticoduodenectomía?

Antecedentes

No existe un acuerdo sobre si el uso de cánulas es beneficioso y, de ser así, si es preferible la colocación de cánulas internas o externas, con o sin reemplazo.

Características de los estudios

El uso de cánulas después de la pancreaticoduodenectomía se estudió en 1018 participantes de ocho ensayos controlados aleatorizados (ECA).

Resultados clave

No se encontró evidencia de que el uso de cánulas conduzca a un menor riesgo de fístula en comparación con la ausencia de cánulas. También encontramos evidencia de una diferencia entre el uso de cánulas internas y externas. No hubo suficiente evidencia para determinar los efectos del reemplazo del jugo pancreático versus ningún reemplazo del jugo pancreático. Se justifica la realización de ECA adicionales sobre el uso de cánulas después de la pancreaticoduodenectomía.

Calidad de la evidencia

Los ocho estudios incluidos se informaron como ECA. La calidad de los resultados fueron de moderada a baja en los diferentes resultados. El principal factor limitante, que fue la razón de la disminución de la calidad de algunos resultados, fue sólo un estudio incluido en el grupo de cánulas internas frente al grupo sin cánulas. Es importante reconocer el gran impacto potencial si el efecto medio de un estudio difiere en tamaño o dirección.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión sistemática ha identificado evidencia limitada sobre los efectos de las cánulas. No se ha podido identificar evidencia directa convincente de la superioridad de las cánulas externas sobre las internas. Se encontró un número limitado de ECA con muestras de pequeño tamaño. Se justifica la realización de ECA adicionales sobre el uso de cánulas después de la pancreaticoduodenectomía.

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Antecedentes: 

Varios estudios han demostrado que el uso de cánulas en el conducto pancreático después de la pancreaticoduodenectomía se asocia con un riesgo menor de fístula pancreática. Sin embargo, hasta la fecha, la bibliografía muestra una falta de acuerdo sobre si el uso de cánulas es beneficioso y, de ser así, si es preferible la colocación de cánulas internas o externas, con o sin reemplazo. Esta es una actualización de una revisión sistemática.

Objetivos: 

Determinar la eficacia de las cánulas pancreáticas para prevenir la fístula pancreática después de la pancreaticoduodenectomía.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, Web of Science y en cuatro bases de datos biomédicas chinas hasta noviembre de 2015. También se buscó en varios registros de ensayos principales.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararan el uso de cánulas (internas o externas) versus ninguna cánula, y que compararan cánulas internas versus cánulas externas, con reemplazo versus sin reemplazo, después de la pancreaticoduodenectomía.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores extrajeron los datos de forma independiente. Los resultados estudiados fueron la incidencia de fístula pancreática, la necesidad de nueva cirugía, la duración de la estancia hospitalaria, las complicaciones generales y la mortalidad hospitalaria. Los resultados se presentaron como riesgos relativos (RR) o diferencias de medias (DM), con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se evaluó la calidad de la evidencia utilizando los criterios GRADE (http://www.gradeworkinggroup.org/).

Resultados principales: 

Se incluyeron ocho estudios (1018 participantes). La edad promedio de los participantes varió de 56 a 68 años. La mayoría de los estudios se llevaron a cabo en centros únicos en Japón (cuatro estudios), China (dos estudios), Francia (un estudio) y los EE.UU. (un estudio). El riesgo de sesgo fue bajo o poco claro para la mayoría de los dominios de los estudios.

Cánulas versus no cánulas

El efecto de las cánulas en la reducción de la fístula pancreática en las personas sometidas a pancreaticoduodenectomía fue incierto debido a la baja calidad de la evidencia (RR 0,67; IC del 95%: 0,39 a 1,14; 605 participantes; 4 estudios). El riesgo de mortalidad intrahospitalaria fue del 3% en las personas que recibieron cánulas, en comparación con el 2% (IC del 95%: 1% a 6%) en las personas que tenían cánulas (RR 0,73; 0,28 a 1,94; 605 participantes; 4 estudios; evidencia de calidad moderada). El efecto de las cánulas en la reoperación fue incierto debido a los amplios intervalos de confianza (RR 0,67; 0,36 a 1,22; 512 participantes; 3 estudios; evidencia de calidad moderada). Se encontró evidencia de calidad moderada de que el uso de cánulas reduce la estancia hospitalaria total en poco menos de cuatro días (diferencia de medias (DM) -3,68; IC del 95%: -6,52 a -0,84; 605 participantes; cuatro estudios). El riesgo de un retraso en el vaciado gástrico, la infección de la herida y el absceso intraabdominal fue incierto (vaciado gástrico: RR 0,75, IC del 95%: 0,24 a 2,35; evidencia de calidad moderada) (infección de la herida: RR 0,73; IC del 95%: 0,40 a 1,32; evidencia de calidad moderada) (absceso: evidencia de calidad baja). El análisis de subgrupos por tipo de cánula proporcionó evidencia limitada de que las cánulas externas conducen a un menor riesgo de fístula en comparación con las cánulas internas.

Cánulas externas versus internas

El efecto de las cánulas externas sobre el riesgo de fístula pancreática, reoperación, retraso del vaciado gástrico y absceso intraabdominal en comparación con las cánulas internas fue incierto debido a la baja calidad de la evidencia (fístula: RR 1,44, 0,94 a 2,21; 362 participantes; 3 estudios) (reoperación: RR 2,02, IC del 95%: 0,38 a 10,79; 319 participantes; 3 estudios) (vaciado gástrico: RR 1,65, 0,66 a 4,09; 362 participantes; 3 estudios) (absceso: RR 1,91; IC del 95%: 0,80 a 4,58; 362 participantes, 3 estudios). La tasa de mortalidad intrahospitalaria fue menor en los estudios que comparaban las cánulas internas y externas que en los que comparaban cánulas con ninguna cánula. Se produjo una muerte en el grupo de las cánulas externas (RR 0,33, 0,01 a 7,99; evidencia de baja calidad). No hubo casos de pancreatitis en los participantes que tenían cánulas internas en comparación con tres en los que tenían cánulas externas (RR 0,15, 0,01 a 2,73; evidencia de baja calidad). La diferencia entre las cánulas internas y externas en la estancia hospitalaria total fue incierta debido a los amplios intervalos de confianza en torno al efecto medio de 1,7 días menos con las cánulas internas (9,18 días menos a 5,84 días más; 262 participantes; 2 estudios; evidencia de baja calidad). El análisis de la infección de las heridas no pudo excluir un efecto protector con ninguno de los dos enfoques (RR 1,41; 0,44 a 4,48; 319 participantes; 2 estudios; evidencia de calidad moderada).

Reemplazo operativo del jugo pancreático versus no reemplazar el jugo pancreático

No se disponía de evidencia suficiente de un pequeño ensayo para determinar el efecto de la sustitución del jugo pancreático.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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