Los efectos de administrarle a pacientes adultos una alta fracción de oxígeno inspiratorio alrededor del momento de la cirugía

Pregunta de la revisión

El aire normal que se respira contiene 21% de oxígeno. Esta revisión sistemática evalúa los efectos beneficiosos y perjudiciales de un porcentaje de oxígeno inspirado del 60% al 90% comparado con un porcentaje habitual del 30% al 40% administrado durante la anestesia, la cirugía y el período de recuperación inmediata sobre el número de muertes e infecciones del sitio quirúrgico informadas en pacientes quirúrgicos adultos.

Antecedentes

La reducción de la función pulmonar y circulatoria durante la cirugía puede dar lugar a una reducción en los niveles de oxígeno (hipoxia). Además, los niveles de oxígeno suelen ser bajos en las heridas al final de la cirugía. Este hecho puede deteriorar la actividad bacteriolítica y la cicatrización de la herida. Los ensayos y metanálisis anteriores han dado lugar a diferentes conclusiones acerca de si un porcentaje alto de oxígeno inspirado durante la anestesia puede reducir o aumentar el riesgo de muerte o de infecciones del sitio quirúrgico. Esta revisión sistemática utilizó la mejor metodología Cochrane para realizar revisiones sistemáticas para reevaluar las pruebas disponibles derivadas de ensayos clínicos aleatorios.

Características de los estudios

Se identificaron 28 ensayos clínicos aleatorios. Ocho ensayos con 4918 participantes informaron el riesgo de muerte y 15 ensayos con 7219 participantes informaron las infecciones del sitio quirúrgico en el transcurso de 14 a 30 días de la cirugía. Cuatro ensayos informaron los eventos adversos graves, tres ensayos la insuficiencia respiratoria, nueve ensayos la estancia hospitalaria durante el ingreso asociado con el procedimiento y un ensayo la calidad de vida. Todos los ensayos se realizaron sin financiamiento directo de la industria.

El número de participantes en cada ensayo varió de 38 a 2012. La media de la edad de los participantes fue 50 años (rango: 15 a 92 años) y el 63% fueron mujeres. Los tipos de cirugía incluyeron cirugía abdominal (ocho ensayos), cesárea (cuatro ensayos), cirugía de mama (un ensayo), cirugía ortopédica (dos ensayos) y otros procedimientos quirúrgicos (cuatro ensayos).

Resultados clave

Un porcentaje alto de oxígeno inspirado no se asoció estadísticamente con un aumento del riesgo de muerte, ni con una disminución de las infecciones del sitio quirúrgico en todos los ensayos que midieron estos resultados, en los ensayos de calidad más alta y en los que tuvieron un seguimiento más largo.

No fue posible probar un aumento del riesgo de eventos adversos a favor o en contra de un porcentaje alto de oxígeno inspirado durante la anestesia y la cirugía.

Calidad y cantidad de las pruebas

Solamente cinco de los ensayos incluidos presentaba un bajo riesgo de sesgo. Los ensayos asignaron al azar a 9330 participantes, de los que solamente 7537 participantes proporcionaron datos para esta revisión. No se alcanzó el número de participantes necesario para detectar o rechazar una reducción del riesgo relativo del 20% en las muertes; por lo tanto, los resultados observados eran inciertos.

Conclusiones de los autores: 

Como el riesgo de eventos adversos, incluida la mortalidad, puede aumentar con una fracción de oxígeno inspirado del 60% o mayor, y como faltan pruebas consistentes de un efecto beneficioso de una fracción de oxígeno inspirado del 60% o mayor sobre la infección del sitio quirúrgico, los resultados generales indican que no hay pruebas suficientes para apoyar la administración habitual de una alta fracción de oxígeno inspirado durante la anestesia y la cirugía. Debido al riesgo de sesgo de desgaste y de informe de resultado, así como a otras deficiencias en las pruebas disponibles, se justifica la realización de ensayos clínicos aleatorios adicionales con bajo riesgo de sesgo en todos los dominios, incluido un tamaño de la muestra grande y un seguimiento a largo plazo.

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Antecedentes: 

Las pruebas disponibles de los efectos sobre la mortalidad y la infección del sitio quirúrgico de una alta fracción de oxígeno inspirado (FIO2) del 60% al 90% comparada con una fracción habitual de oxígeno inspirado del 30% al 40%, durante la anestesia y la cirugía, no han sido concluyentes. Ensayos y metanálisis anteriores han dado lugar a conclusiones diferentes con respecto a si una alta fracción de oxígeno inspirado suplementario durante la anestesia puede disminuir o aumentar la mortalidad y las infecciones del sitio quirúrgico en los pacientes quirúrgicos.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de una FIO2 igual o mayor del 60% comparada con una FIO2 control del 40% o menos en el contexto perioperatorio en cuanto a mortalidad, infección del sitio quirúrgico, insuficiencia respiratoria, eventos adversos graves y estancia hospitalaria durante el ingreso índice para pacientes quirúrgicos adultos.

Se examinaron diversos resultados, se realizaron análisis de subgrupos y de sensibilidad, se examinó la función del sesgo y se aplicó el análisis secuencial de ensayos (ASE) para examinar el nivel de las pruebas que apoyan o rechazan una alta FIO2 durante la cirugía, la anestesia y la recuperación.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, BIOSIS, International Web of Science, the Latin American and Caribbean Health Science Information Database (LILACS), advanced Google y en Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) hasta febrero 2014. Se verificaron las referencias de los ensayos incluidos y las revisiones en busca de ensayos relevantes no identificados y se realizaron nuevamente búsquedas en marzo de 2015. Se considerarán dos estudios de interés cuando se actualice la revisión.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos clínicos aleatorios que compararon una alta fracción de oxígeno inspirado con una fracción habitual de oxígeno inspirado durante la anestesia, la cirugía y la recuperación en pacientes con 18 años de edad o más.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente. Se realizaron metanálisis de efectos aleatorios y fijos, y para los resultados dicotómicos se calcularon los cocientes de riesgos (CR). Se utilizaron los datos publicados y los datos obtenidos mediante contacto con los autores de los ensayos.

Para minimizar el riesgo de error sistemático, se evaluó el riesgo de sesgo de los ensayos incluidos. Para reducir el riesgo de errores aleatorios causado por los datos escasos y la actualización repetitiva de los metanálisis acumulativos, se aplicaron análisis secuenciales de ensayos. Se utilizaron los Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) para evaluar la calidad de las pruebas.

Resultados principales: 

Se incluyeron 28 ensayos clínicos aleatorios (9330 participantes); en los 21 ensayos que informaron resultados relevantes para esta revisión, 7597 participantes se asignaron al azar a una alta fracción de oxígeno inspirado versus una fracción habitual de oxígeno inspirado.

En los ensayos con un riesgo general de sesgo bajo, una alta fracción de oxígeno inspirado comparado con una fracción habitual de oxígeno inspirado no se asoció con mortalidad por todas las causas (modelo de efectos aleatorios: CR 1,12; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,93 a 1,36; GRADE: baja calidad) en el seguimiento más largo ni en los 30 días de seguimiento (odds ratio [OR] de Peto 0,99; IC del 95%: 0,61 a 1,60; GRADE: baja calidad). En un análisis secuencial de ensayos no se alcanzó el tamaño necesario de información y el análisis no pudo rechazar un aumento del 20% de la mortalidad. De manera similar, cuando se incluyeron todos los ensayos, una alta fracción de oxígeno inspirado no se asoció con mortalidad por todas las causas al seguimiento más largo (CR 1,07; IC del 95%: 0,87 a 1,33) o en los 30 días de seguimiento (OR de Peto 0,83; IC del 95%: 0,54 a 1,29), ambos de calidad muy baja según GRADE. La alta fracción de oxígeno inspirado tampoco se asoció con riesgo de infección del sitio quirúrgico en los ensayos con bajo riesgo de sesgo (CR 0,86; IC del 95%: 0,63 a 1,17; GRADE: baja calidad) ni en todos los ensayos (CR 0,87; IC del 95%: 0,71 a 1,07; GRADE: baja calidad). Una alta fracción de oxígeno inspirado no se asoció con insuficiencia respiratoria (CR 1,25; IC del 95%: 0,79 a 1,99), eventos adversos graves (CR 0,96; IC del 95%: 0,65 a 1,43) ni con la duración de la estancia hospitalaria (diferencia de medias -0,06 días; IC del 95%: -0,44 a 0,32 días).

En los análisis de subgrupos de nueve ensayos que administraron antibióticos preoperatorios, una alta fracción de oxígeno inspirado se asoció con una disminución en las infecciones del sitio quirúrgico (CR 0,76; IC del 95%: 0,60 a 0,97; GRADE: muy baja calidad); se encontró un efecto similar en los cinco ensayos con cegamiento adecuado para la evaluación de resultado (CR 0,79; IC del 95%: 0,66 a 0,96; GRADE: muy baja calidad). No se observó un efecto de una alta fracción de oxígeno inspirado sobre las infecciones del sitio quirúrgico en otros análisis de subgrupos.

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