Minimización de inhibidores de calcineurina versus continuación del tratamiento con inhibidores de calcineurina para los receptores de trasplantes hepáticos

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Casi todos los receptores de trasplantes hepáticos reciben tratamiento con el fármaco tacrolimús o el fármaco ciclosporina para prevenir el rechazo del hígado trasplantado. Estos fármacos forman parte de un grupo de fármacos denominados inhibidores de calcineurina. Tanto el tacrolimús como la ciclosporina presentan efectos adversos graves y comunes y, por lo tanto, la reducción de la dosis o la interrupción de estos fármacos se aplica con frecuencia en la práctica clínica. El objetivo de la revisión fue comparar la reducción o el retiro del tacrolimús o la ciclosporina sin sustitución con otro agente inmunosupresor versus la continuación del tacrolimús o la ciclosporina. Mediante las búsquedas sistemáticas de las bases de datos médicas se encontró un ensayo clínico aleatorio en curso que investigaba el retiro total de los fármacos inmunosupresores aunque, en el momento de la realización de esta revisión, no se encontraron hallazgos publicados de ningún ensayo sobre las medidas de resultado de interés de esta revisión. Por lo tanto, no es posible establecer conclusiones acerca de los efectos beneficiosos o perjudiciales de la reducción al mínimo de los inhibidores de calcineurina para los pacientes receptores de trasplantes hepáticos.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión muestra que faltan pruebas a partir de ensayos aleatorios sobre las estrategias relacionadas con la minimización de los inhibidores de calcineurina, o sea, la reducción o el retiro, sin sustitución versus continuación del tratamiento con inhibidores de calcineurina.

Se necesita más investigación sobre los regímenes de reducción y retiro de los inhibidores de calcineurina para optimizar la dosificación y el momento adecuado del tratamiento con el fin de lograr la supervivencia óptima del paciente y del injerto con un mínimo de eventos adversos.

Específicamente con respecto a la reducción versus ninguna reducción del inhibidor de calcineurina, se recomienda la realización de ensayos aleatorios que evalúen la reducción del inhibidor de calcineurina versus la continuación del tratamiento con inhibidores de calcineurina.

Con respecto al retiro de los inhibidores de calcineurina, se recomienda la clarificación de los mecanismos de tolerancia y “aceptación del injerto”, así como la identificación de los grupos de pacientes que probablemente toleren el retiro de los inhibidores de calcineurina, con el fin de seleccionar a los candidatos al retiro total de los inhibidores de calcineurina sin sustitución con otro fármaco inmunosupresor. Los ensayos aleatorios sólo deben realizarse en pacientes muy bien seleccionados.

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Antecedentes: 

El éxito terapéutico del trasplante hepático se ha atribuido en gran parte al desarrollo de regímenes de tratamiento inmunosupresores efectivos. En particular, los inhibidores de calcineurina fueron esenciales para reducir el rechazo agudo y mejorar la supervivencia temprana. Actualmente, más del 90% de todos los receptores de trasplantes hepáticos son tratados con los inhibidores de calcineurina ciclosporina o tacrolimús. Lamentablemente, los inhibidores de calcineurina causan eventos adversos, como nefrotoxicidad, por lo cual se han desarrollado y estudiado regímenes de reducción al mínimo (reducción y retiro) de los inhibidores de calcineurina. Sin embargo, no se conocen los efectos beneficiosos y perjudiciales de estos regímenes de minimización.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la minimización de los inhibidores de calcineurina para los receptores de trasplantes hepáticos sin sustitución por otro agente inmunosupresor.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos controlados del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliary Group) (Gluud 2010), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Clinical Trials) (CENTRAL) en The Cochrane Library, MEDLINE (OvidSP), EMBASE (OvidSP), Science Citation Index Expanded (Royle 2003) y en la World Health Organization (WHO) international clinical trials registry platform (www.who.int/ictrp) hasta agosto 2011. Además, se realizaron búsquedas en las bibliografías de los artículos relevantes así como las revisiones de aprobación de fármacos de la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos y la European Medicines Agency (EMA) para obtener ensayos adicionales.

Criterios de selección: 

Se planificó la selección de todos los ensayos clínicos aleatorios que investigaran la reducción o el retiro de los inhibidores de calcineurina en los receptores de trasplantes hepáticos, independientemente del cegamiento, el estado de publicación o el idioma. Los estudios clínicos cuasialeatorios y los estudios de cohortes que se obtuvieron mediante las búsquedas se consideraron sólo para extraer el informe de los efectos perjudiciales. Se excluyeron los ensayos que investigaban la sustitución de un inhibidor de calcineurina por otro inhibidor de calcineurina. Los ensayos que investigan el retiro de los inhibidores de calcineurina de forma concomitante con el cambio al régimen basado en el inhibidor del blanco de la rapamicina en mamíferos (BDRm) (everolimús o sirolimús) o el régimen basado en micofenolato mofetilo son el tema de otra revisión.

Obtención y análisis de los datos: 

Las estrategias de búsqueda se utilizaron para obtener títulos y resúmenes de estudios que pudieran ser relevantes para la revisión. Dos autores examinaron de forma independiente las referencias y evaluaron la elegibilidad de los ensayos.

Resultados principales: 

Mediante las búsquedas, se identificó un total de 1299 referencias. Después de la eliminación de duplicados, quedaron 794 referencias. Entre las anteriores, dos reportes resumidos de un ensayo aleatorio en curso cumplieron con los criterios de inclusión de la revisión. Este ensayo en curso estudia el retiro total de la inmunosupresión en pacientes que reciben un inhibidor de calcineurina (ciclosporina o tacrolimús) o micofenolato mofetilo como el único agente inmunosupresor. El ensayo compara el retiro del inhibidor de calcineurina o micofenolato mofetilo con la continuación del inhibidor de calcineurina o micofenolato mofetilo. Sin embargo, no hubo disponibilidad de hallazgos de ningún ensayo sobre los resultados de interés de esta revisión.

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