Dosis de carga óptima de warfarina para el inicio de la anticoagulación oral

La warfarina se prescribe frecuentemente para prevenir los coágulos sanguíneos en pacientes con afecciones médicas como fibrilación auricular, en el reemplazo de las válvulas cardíacas o cuando han ocurrido coágulos sanguíneos previos. La warfarina es un tratamiento efectivo que se ha utilizado durante muchos años pero necesita una monitorización cuidadosa, especialmente al inicio del tratamiento, ya que existe una amplia variación en la respuesta a la dosis. La monitorización de la respuesta a la dosis se hace mediante una razón internacional normalizada (RIN) y es importante que los pacientes permanezcan dentro de un rango estrecho (habitualmente 2 a 3 RIN) debido a la necesidad de equilibrar el objetivo de prevenir los coágulos sanguíneos con el riesgo de causar hemorragia excesiva.

Esta revisión incluyó 12 ensayos controlados aleatorios que compararon diferentes dosis de warfarina administradas a pacientes que comenzaban el tratamiento con warfarina. La mayoría de los estudios tenían un alto riesgo de sesgo, por lo que los resultados se interpretaron con precaución.

Los ensayos que se incluyeron compararon dosis de carga en varias situaciones diferentes. Los revisores dividieron los ensayos en cuatro categorías, dosis inicial de 5 mg versus 10 mg (cuatro estudios), 5 mg versus otras dosis (dos estudios), 5 mg o 10 mg versus dosis ajustadas para la edad (dos estudios), 5 mg o 10 mg versus dosis ajustadas para el genotipo (cuatro estudios).

Los revisores concluyeron que todavía hay una incertidumbre considerable entre el uso de una dosis de carga de 5 mg y una de 10 mg para el inicio de la warfarina. En los pacientes de edad avanzada hay algunas pruebas de que las dosis de inicio menores o las dosis ajustadas para la edad son más apropiadas. Sin embargo, no hay pruebas suficientes para justificar las dosis ajustadas para el genotipo. Tampoco se encontraron datos que indiquen que algún método fue más seguro que otro.

Conclusiones de los autores: 

Los estudios en esta revisión compararon dosis de carga en varias situaciones diferentes. Aún hay una incertidumbre considerable entre el uso de una dosis de 5 mg y una de 10 mg para el inicio de la warfarina. En los pacientes de edad avanzada hay algunas pruebas de que las dosis de inicio menores o las dosis ajustadas para la edad son más apropiadas y dan lugar a menos RIN altas. Sin embargo, no hay pruebas suficientes para justificar la dosis de inicio guiada por el genotipo.

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Antecedentes: 

La warfarina se utiliza como anticoagulante oral. Sin embargo, existe una amplia variación en la respuesta de los pacientes a la dosis de warfarina. Esta variación, así como la necesidad de mantenerla dentro de un rango terapéutico estrecho, significa que la selección de la dosis de warfarina correcta al inicio del tratamiento no es sencilla.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad de diferentes dosis de inicio de la warfarina en cuanto al tiempo en rango, el tiempo hasta la RIN en rango y el efecto sobre los eventos adversos graves.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en CENTRAL, DARE y en la base de datos económica NHS Health en The Cochrane Library (2012, número 4); MEDLINE (1950 hasta abril de 2012) y en EMBASE (1974 hasta abril de 2012).

Criterios de selección: 

Todos los ensayos controlados aleatorios que compararan diferentes regímenes de inicio de la warfarina.

Obtención y análisis de los datos: 

Los revisores evaluaron de forma independiente los estudios para inclusión. Los revisores también evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos de los estudios incluidos.

Resultados principales: 

Se identificaron 12 estudios de pacientes que comenzaron la warfarina para su inclusión en la revisión. Se encontró que el riesgo general de sesgo fue variable; la mayoría de los estudios informó métodos adecuados de asignación al azar pero sólo dos estudios informaron datos adecuados sobre la ocultación de la asignación. Cuatro estudios (355 pacientes) compararon la dosis de carga de 5 mg versus 10 mg. Los cuatro estudios informaron la RIN en rango al quinto día. Aunque hubo heterogeneidad significativa, el agrupamiento de estos cuatro estudios no mostró diferencias generales entre la dosis de carga de 5 mg versus 10 mg (CR 1,17; IC del 95%: 0,77 a 1,77; p = 0,46, I2 = 83%). Dos de estos estudios utilizaron dos RIN en rango consecutivas como resultado y no mostraron diferencias entre una dosis de 5 mg y una de 10 mg el quinto día (CR 0,86; IC del 95%: 0,62 a 1,19; p = 0,37, I2 = 22%); otros dos estudios utilizaron una única RIN en rango como resultado y mostraron un efecto beneficioso para la dosis de inicio de 10 mg el quinto día (CR 1,49; IC del 95%: 1,01 a 2,21; p = 0,05, I2 = 72%). Dos estudios compararon una dosis de 5 mg con otras dosis: una dosis de inicio de 2,5 mg tardó más en lograr el rango terapéutico (2,7 versus 2,0 días; p < 0,0001), pero los pacientes que recibieron una dosis de inicio calculada lograron un rango objetivo más rápido (4,2 días versus cinco días; p = 0,007). Dos estudios compararon dosis ajustadas para la edad con dosis de inicio de 10 mg. Más pacientes de edad avanzada que recibieron una dosis ajustada para la edad lograron una RIN estable comparados con los que recibieron una dosis inicial de 10 mg (y el régimen de Fennerty). Cuatro estudios utilizaron la dosis guiada por el genotipo en un brazo de cada ensayo. No hubo diferencias generales en tres estudios; el cuarto estudio, que informó que el grupo de genotipo pasó significativamente más tiempo en rango (p < 0,001), tuvo un grupo control en el que las RIN fueron significativamente menores que lo esperado. No se encontraron repercusiones claras de los eventos adversos en cualquiera de los brazos para establecer una conclusión general.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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