Antecedentes
La mayoría de fumadores empiezan a fumar antes de los 18 años. El inicio del hábito de fumar en una etapa temprana de la vida significa que la persona fumará durante más años que alguien que comienza a fumar en una etapa posterior, lo cual aumenta los riesgos del hábito de fumar para la salud. Debido al gran consumo de tabaco entre los jóvenes y los posibles resultados de salud deficientes en el futuro, encontrar maneras de prevenir el hábito de fumar es una prioridad de la salud pública. Un nuevo enfoque a la prevención del inicio del hábito de fumar en los jóvenes es el uso de incentivos, mediante los cuales los jóvenes o grupos de jóvenes son premiados al no fumar. El objetivo de esta revisión fue evaluar el efecto de los incentivos sobre la prevención del inicio del hábito de fumar en niños y adolescentes (de 5 a 18 años de edad).
Características de los estudios
Ésta es una actualización de una revisión anterior. La primera versión fue publicada en 2012 e incluyó siete estudios. Para esta actualización, se buscaron nuevos estudios en diciembre de 2016 y se encontró uno. Esta revisión incluye ahora ocho ensayos. Siete de los cuales fueron ensayos del Smokefree Class Competition (SFC), que se ha utilizado ampliamente en toda Europa. En este concurso, varias clases (generalmente de entre 11 a 14 años de edad) prometen no fumar durante un período de seis meses. Informan regularmente sobre su situación con respecto al hábito de fumar y si un 90% o más del grupo no fuma al final de los seis meses, el grupo entra en un concurso para ganar premios. En el único ensayo que no analizó el SFC, las clases con el porcentaje más pequeño de estudiantes que fumaban al final del año escolar recibieron recompensas.
Resultados clave
Se evaluaron los resultados de siete ensayos del SFC y se encontró que el concurso no tuvo un impacto significativo sobre si los jóvenes comenzaron a fumar. Puesto que solo hubo un ensayo que no fue del SFC, se concluyó que no hubo suficiente información para evaluar si este programa fue efectivo para evitar que los jóvenes comiencen a fumar. Los posibles efectos negativos del SFC no se han investigado ampliamente, pero los datos disponibles indican que el programa SFC no tiene ningún efecto negativo significativo.
Calidad de las pruebas
La calidad general de la evidencia se consideró baja o muy baja debido a que está sesgada por un bajo número de estudios, con efectos imprecisos y un riesgo de sesgo alto o incierto.
Las pruebas muy limitadas actualmente disponibles indican que los programas de incentivos no previenen el inicio del hábito de fumar entre los jóvenes. No obstante hay relativamente pocos estudios publicados y los mismos son de calidad variable. Además, los ensayos incluidos en los metanálisis fueron estudios del SFC, que repartieron premios de tamaño pequeño a moderado a todos los grupos, generalmente mediante un sistema de lotería. Por lo tanto, es posible que otros programas de incentivos puedan tener más éxito en la prevención del consumo de tabaco entre los jóvenes.
Los estudios futuros podrían investigar la eficacia de un abanico más amplio de incentivos. incluyendo aquellos proporcionados a los participantes individuales para prevenir el consumo de tabaco, al mismo tiempo que consideran los efectos de los incentivos en el comienzo del hábito de fumar y en la progresión de este hábito. Resultaría útil si los incentivos se evaluaran en diversas poblaciones de diferentes procedencias étnicas y socioeconómicas y si se describieran los componentes de la intervención de forma detallada.
El hábito de fumar en adultos generalmente tiene sus raíces en la adolescencia. Si los individuos no empiezan a fumar durante este período es poco probable que alguna vez lo hagan. Además, una vez que se establece el hábito de fumar, el abandono implica un desafío; la probabilidad de abandonar posteriormente el hábito es inversamente proporcional a la edad de la iniciación. Un enfoque nuevo para reducir la prevalencia del hábito de fumar en la juventud es el uso de incentivos.
Evaluar el efecto de los incentivos sobre la prevención del inicio del hábito de fumar en niños y adolescentes (de 5 a 18 años de edad). También se intentó evaluar, cuando fue posible, la dosis-respuesta de los incentivos, los costos de los programas de incentivos, si los incentivos son más o menos efectivos en combinación con otras intervenciones para prevenir la iniciación del hábito de fumar y cualquier consecuencia no intencional que surja del uso de incentivos.
Para la revisión original (publicada en 2012) se realizaron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Adicción al Tabaco (Cochrane Tobacco Addiction Group Specialized Register), con búsquedas adicionales en las bases de datos de MEDLINE, Embase, CINAHL, CSA y PsycINFO para obtener términos en relación con los incentivos, en combinación con términos relacionados con el hábito de fumar y el consumo de tabaco, y los niños y adolescentes. Las búsquedas más recientes se realizaron en el registro especializado del Grupo Cochrane de Adicción al Tabaco (Cochrane Tobacco Addiction Group) en diciembre de 2016.
Se consideraron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que asignaron al azar a niños y adolescentes (de 5 a 18 años de edad) como individuos, grupos o comunidades a las condiciones de intervención o de control, en los que la intervención incluyó un incentivo dirigido a la prevención del consumo de tabaco. También se consideraron los ensayos controlados (EC) con medidas iniciales y resultados posintervención.
Dos autores de la revisión extrajeron y evaluaron de forma independiente los datos. El resultado primario fue la situación con respecto al hábito de fumar de los niños o adolescentes en el momento del seguimiento que informaron que no fumaban al inicio. Se requirió un seguimiento mínimo de seis meses desde el inicio y se evaluó los riesgos de sesgo de cada estudio incluido. Se utilizó la definición más rigurosa de abstinencia en cada ensayo; no se exigió la validación bioquímica del consumo de tabaco autoinformado para la inclusión de estudios. Cuando fue posible se combinaron los estudios aptos para calcular las estimaciones agrupadas en el seguimiento más largo, con el método de efectos fijos de Mantel-Haenszel, mediante el agrupamiento de los estudios por diseño de estudio.
Se identificaron tres ECA elegibles y cinco TC, que incluyeron los participantes de 11 a 14 años de edad, que no eran fumadores al inicio del estudio. De los ocho ensayos identificados, sólo seis tuvieron datos analizables relevantes para esta revisión que contribuyeron a los metanálisis (7275 participantes en total: 4003 intervención; 3272 control; 2484 participantes después de ajustar por agrupación). Todos los estudios excepto uno evaluaron el Smokefree Class Competition (SFC), que se ha ejecutado ampliamente en toda Europa. En este concurso, grupos de jóvenes generalmente de entre 11 y 14 años de edad se comprometen a no fumar durante un período de seis meses e informan su estado regularmente. Si un 90% o más del grupo no fuma al final de los seis meses, el grupo entra en un concurso para ganar premios. El único estudio que no fue un ensayo del SFC fue un ensayo controlado en el cual las escuelas de dos comunidades fueron asignadas a la intervención y las escuelas de una tercera comunidad actuaron como controles. Los estudiantes de la comunidad de intervención con tasas inferiores en cuanto al hábito de fumar al final del proyecto (un año escolar) recibieron recompensas.
La mayoría de los estudios dio lugar a resultados estadísticamente no significativos. Sólo un estudio del SFC informó un efecto significativo del concurso sobre la prevención del hábito de fumar en el seguimiento más largo. Sin embargo, este estudio tuvo un riesgo de sesgos múltiples, y cuando se calculó el cociente de riesgos (CR) ajustado ya no se detectó una diferencia estadísticamente significativa. El CR agrupado para los ECA más consistentes (3 estudios, n = 3056 participantes/1107 ajustado por agrupamiento) sugiere que no existe un efecto estadísticamente significativo de los incentivos, en forma del SFC, para prevenir la iniciación del hábito de fumar entre los niños y adolescentes a largo plazo (CR 1,00; intervalo de Confianza (IC) del 95%: 0,84 a 1,19). Los resultados agrupados de los ensayos no aleatorios tampoco detectaron un efecto significativo del SFC, y no fue posible extraer los datos sobre el resultado de interés del único ensayo que no estudió el SFC. Hay pocas pruebas consistentes para sugerir que las consecuencias no intencionales (como las afirmaciones falsas acerca de su situación con respecto al hábito de fumar y el acoso a los estudiantes que fuman) se asocian consistentemente con dichas intervenciones, aunque no ha habido mucha investigación sobre este tema. No hubo información suficiente para evaluar la relación dosis-respuesta ni para informar los costos de los incentivos para prevenir el consumo de tabaco.
Se consideró que los ECA incluidos tenían un riesgo de sesgo poco claro, y que los que no eran ECA tenían un alto riesgo de sesgo. Con el uso de GRADE, se consideró que la calidad general de la evidencia del resultado primario fue baja (para los ECA) y muy baja (para los que no eran ECA), debido a la imprecisión (todos los estudios tuvieron intervalos de confianza amplios), y por los riesgos de sesgo identificados. Además, se redujeron las pruebas de estudios que no eran ECA, debido a problemas con el diseño de estos estudios, lo que probablemente introdujo sesgo adicional.
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