SmartCare™ versus estrategias de desconexión no automatizadas para decidir el momento de desconexión en pacientes adultos graves con ventilación invasiva

El proceso de interrupción de la asistencia respiratoria mecánica se conoce como desconexión. Durante la desconexión, el trabajo respiratorio se transfiere del respirador al paciente. La desconexión habitualmente se logra cuando los médicos reducen la asistencia ventilatoria o realizan pruebas para determinar si un paciente puede respirar por sí mismo. El SmartCare™ es un sistema único que automatiza este proceso al medir las variables respiratorias seleccionadas, adaptando la potencia del respirador para satisfacer las necesidades individuales de los pacientes y realizar automáticamente las pruebas de respiración espontánea para determinar el momento más temprano en el cual los pacientes pueden respirar por sí mismos.

Se identificaron diez ensayos de calidad moderada que incluían a 654 participantes y que comparaban el SmartCare™ versus estrategias de desconexión no automatizadas. En comparación con las estrategias no automatizadas, SmartCare™ disminuyó significativamente el tiempo hasta la desconexión, el tiempo hasta la extracción exitosa de los equipos de respiración y el tiempo en la UCI, y hubo menos pacientes que recibieron asistencia con equipos de respiración durante un periodo mayor que siete días y 21 días y ningún aumento de los eventos adversos. El SmartCare™ también mostró una tendencia favorable hacia menos pacientes que recibieron asistencia respiratoria durante un periodo mayor que 14 días, sin aumento de los eventos adversos. Los análisis de subgrupos indicaron más efectos beneficiosos sobre el tiempo hasta la desconexión en los ensayos que compararon el SmartCare™ con una estrategia de desconexión protocolizada versus una estrategia de control no protocolizada. Los análisis de sensibilidad, que excluyeron dos ensayos con riesgo alto de sesgo, apoyaron las reducciones significativas en el tiempo hasta la desconexión con SmartCare™.

Conclusiones de los autores: 

En comparación con las estrategias de desconexión no automatizadas, la desconexión con SmartCare™ redujo significativamente el tiempo hasta la desconexión, el tiempo hasta la extubación exitosa, la estancia en la UCI y las proporciones de pacientes sometidos a la asistencia respiratoria durante un periodo mayor que siete días y 21 días. También mostró una tendencia favorable hacia una reducción de la cantidad de pacientes que recibieron asistencia respiratoria durante un periodo mayor que 14 días; sin embargo, el efecto estimado fue impreciso. Las estimaciones generales de la revisión indican que estos beneficios pueden lograrse sin aumentar el riesgo de eventos adversos, especialmente la reintubación; sin embargo, la calidad de las pruebas varió de baja a moderada, y las pruebas se derivaron de diez ensayos controlados aleatorios pequeños.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

Los sistemas automatizados utilizan el control de curva cerrada para permitir que los respiradores cumplan funciones básicas y avanzadas mientras ayudan a la respiración. El SmartCare™ es un sistema de desconexión automatizada único que mide las variables respiratorias seleccionadas, adapta la potencia del respirador a las necesidades individuales de los pacientes al operacionalizar los algoritmos predeterminados y realiza pruebas respiratorias espontáneas (PRE) de forma automática cuando se cumplen los umbrales predeterminados.

Objetivos: 

El objetivo primario de esta revisión fue comparar el momento de desconexión (tiempo desde la asignación al azar hasta la extubación según lo definido por los autores del estudio) en pacientes adultos graves con ventilación invasiva desconectados mediante la desconexión automatizada y sistemas de PRE versus estrategias de desconexión no automatizadas.

Como objetivos secundarios, se evaluaron las diferencias entre los efectos de las estrategias alternativas de desconexión sobre los resultados clínicos (tiempo hasta la extubación exitosa, tiempo hasta la primera PRE y la primera PRE exitosa, mortalidad, neumonía asociada al respirador, duración total de la asistencia respiratoria, duraciones de la estancia en la unidad de cuidados intensivos [UCI] y de la estancia hospitalaria, uso de asistencia respiratoria no invasiva [ARNI], eventos adversos y aceptación del médico).

El tercer objetivo de la revisión fue el uso de análisis de subgrupos para explorar las variaciones en el momento de desconexión, la duración de la estancia en la UCI, la mortalidad, la neumonía asociada al respirador, el uso de ARNI y la reintubación de acuerdo a (1) el tipo de médico involucrado principalmente en la ejecución de la desconexión automatizada y la estrategia de PRE, (2) la UCI (como un reflejo de la población involucrada) y (3) la estrategia de desconexión no automatizada (control) utilizada.

Se realizó un análisis de sensibilidad para evaluar las variaciones en el momento de desconexión basado en (4) la calidad metodológica (riesgo de sesgo bajo o incierto versus alto) de los estudios incluidos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) número 5, 2013; MEDLINE (1966 hasta 31 mayo 2013); EMBASE (1988 hasta 31 mayo 2013); la Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (1982 hasta 31 mayo 2013), Evidence-Based Medicine Reviews and Ovid HealthSTAR (1999 hasta 31 mayo 2013), así como en actas de congresos y sitios web de registro de ensayos; también se estableció contacto con los autores y expertos en el tema para identificar ensayos potencialmente elegibles.

Criterios de selección: 

Ensayos aleatorios y cuasialeatorios que comparaban la desconexión automatizada y sistemas de PRE versus estrategias de desconexión no automatizadas en adultos intubados.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión de manera independiente evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos según criterios preespecificados. Se planificaron análisis de sensibilidad y de subgrupos para evaluar el impacto sobre los resultados seleccionados de los siguientes ítems: (1) tipo de médico involucrado principalmente en la ejecución de la desconexión automatizada y sistemas de PRE, (2) la UCI (como un reflejo de la población involucrada) y (3) estrategia de desconexión no automatizada (control) utilizada.

Resultados principales: 

Se agruparon las estimaciones generales de diez ensayos que evaluaban el SmartCare™ e incluían a 654 participantes. En total, ocho ensayos se consideraron de bajo o poco claro riesgo de sesgo, y dos ensayos se consideraron de alto riesgo de sesgo. En comparación con las estrategias no automatizadas, SmartCare™ disminuyó el tiempo hasta la desconexión (diferencia de medias [DM] -2,68 días, intervalo de confianza [IC] del 95%: -3,99 a -1,37; valor de p < 0,0001; siete ensayos, 495 participantes, pruebas de calidad moderada), el tiempo hasta la extubación exitosa (DM -0,99 días, IC del 95%: -1,89 a -0,09; valor de p 0,03; siete ensayos, 516 participantes, pruebas de baja calidad), la duración de la estancia en la UCI (DM -5,70 días, IC del 95%: -10,54 a -0,85; valor de p 0,02; seis ensayos, 499 participantes, pruebas de calidad moderada) y las proporciones de participantes sometidos a asistencia respiratoria durante un periodo mayor que siete y 21 días (cociente de riesgos [CR] 0,44; IC del 95%: 0,23 a 0,85; valor de p 0,01 y CR 0,39; IC del 95%: 0,18 a 0,86; valor de p = 0,02). SmartCare™ redujo la duración total de la asistencia respiratoria (DM -1,68 días; IC del 95%: -3,33 a -0,03; valor de p 0,05; siete ensayos, 521 participantes, pruebas de baja calidad) y el número de participantes sometidos a asistencia respiratoria durante un periodo de más de 14 días (CR 0,61; IC del 95%: 0,37 a 1,00; valor de p = 0,05); sin embargo los efectos estimados fueron imprecisos. SmartCare™ no presentó ningún efecto sobre el tiempo hasta la primer PRE exitosa, la mortalidad o los eventos adversos, específicamente la reintubación. El análisis de subgrupos indicó que los ensayos con estrategias protocolizadas de control de desconexión (versus no protocolizadas) informaron estancias en la UCI significativamente más cortas. El análisis de sensibilidad excluyó dos ensayos con riesgo alto de sesgo y apoyó una tendencia hacia reducciones significativas en el tiempo hasta la desconexión que favoreció al SmartCare™.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

Tools
Information
Share/Save