Intervenciones quirúrgicas versus conservadoras para la fractura intraarticular desplazada del calcáneo

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Las fracturas del hueso del talón incluyen principalmente una articulación dentro del talón. Estas lesiones pueden ser difíciles de tratar y controlar. Esta lesión ocurre habitualmente en adultos jóvenes después de una caída desde la altura. Las fracturas del talón son dolorosas y causan una discapacidad significativa debido a que impiden levantar peso durante muchas semanas después de la lesión. Estas fracturas limitan la actividad física, retrasan el retorno al trabajo y a las actividades cotidianas y pueden tener otras consecuencias como la imposibilidad de usar los mismos zapatos de antes de la lesión.

El tratamiento de las fracturas del talón se puede dividir ampliamente en tratamiento quirúrgico o no quirúrgico (conservador). La cirugía incluye un procedimiento en el que se inserta una placa y tornillos en el talón para estabilizar los huesos fracturados. Este proceso generalmente es seguido por un período sin levantar peso de seis a ocho semanas. El tratamiento no quirúrgico inicialmente incluye la elevación de las piernas, hielo y colocación de yesos y férulas y luego la introducción gradual de la movilización sin levantamiento de peso durante seis a ocho semanas. Actualmente no hay consenso sobre cuál es la mejor estrategia de tratamiento para los pacientes.

Esta revisión incluyó cuatro estudios (602 participantes) que analizaron los resultados de la cirugía en comparación con el tratamiento no quirúrgico en pacientes que han presentado una fractura del talón. Las pruebas más sólidas provienen de un ensayo multicéntrico grande realizado en Canadá que reclutó 424 participantes. Los estudios restantes fueron pequeños. Los cuatro estudios tuvieron deficiencias en su diseño, realización e informe.

Sobre la base principalmente de los resultados del estudio más grande, la revisión no encontró pruebas sólidas de diferencias entre el tratamiento quirúrgico y no quirúrgico en la capacidad funcional, incluida la caminata, ni la calidad de vida tres años después del tratamiento. Hay algunas pruebas a partir de dos estudios pequeños de que los participantes a los que se les realizó cirugía tuvieron mayores probabilidades de retornar al trabajo más rápidamente. Sin embargo, los pacientes a los que se les realizó cirugía presentaron mayores probabilidades de presentar una complicación grave como infección en el sitio de la cirugía después del tratamiento. Por el contrario, los pacientes a los que se les realizó cirugía tuvieron menores probabilidades de presentar fusión de la articulación debido al desarrollo posterior de artritis.

La revisión concluyó que actualmente no hay pruebas suficientes para decir si es mejor el tratamiento quirúrgico o no quirúrgico de las fracturas del talón. Se recomienda realizar estudios de investigación adicionales de buena calidad.

Conclusiones de los autores: 

La mayoría de las pruebas en esta revisión provienen de un ensayo multicéntrico grande con un informe inadecuado y realizado hace más de 15 años. Este ensayo no encontró diferencias significativas entre el tratamiento quirúrgico o conservador en la capacidad funcional ni la calidad de vida relacionada con la salud tres años después de la fractura intraarticular desplazada del calcáneo. Aunque informó un riesgo mayor de complicaciones graves después de la cirugía, la artrodesia subtalar debido al desarrollo de artritis subtalar fue significativamente mayor después del tratamiento conservador.

En general no hay pruebas suficientes de alta calidad relacionadas con la práctica actual para establecer si es mejor el tratamiento quirúrgico o conservador para los adultos con fracturas intraarticulares desplazadas del calcáneo. Se necesitan pruebas de ensayos controlados aleatorios multicéntricos con poder estadístico adecuado que evalúen resultados clínicamente relevantes centrados en el paciente. Sin embargo, sería prudente reevaluar esta necesidad después de una actualización de la revisión que incorpore pruebas nuevas de un ensayo multicéntrico actualmente en curso.

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Antecedentes: 

Las fracturas del calcáneo (hueso del talón) comprenden hasta el 2% de todas las fracturas. Estas fracturas son causadas principalmente por una caída desde la altura y son frecuentes en los adultos más jóvenes. El tratamiento puede ser quirúrgico o no quirúrgico; sin embargo, existe incertidumbre clínica sobre el tratamiento óptimo.

Objetivos: 

Evaluar los efectos del tratamiento quirúrgico en comparación con el tratamiento conservador de las fracturas intraarticulares desplazadas del calcáneo en adultos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group) (hasta julio de 2011), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (The Cochrane Library, 2011 número 3), MEDLINE (1948 hasta julio de 2011), EMBASE (1980 hasta la semana 27 de 2011), la WHO International Clinical Trials Registry Platform, Current Controlled Trials, y los archivos de las reuniones anuales de la Orthopaedic Trauma Association (1996 hasta 2011). Se verificaron las listas de referencias de los artículos recuperados. No se aplicaron restricciones en cuanto al idioma.

Criterios de selección: 

Estudios clínicos controlados aleatorios y cuasialeatorios que compararan el tratamiento quirúrgico versus conservador para las fracturas intraarticulares desplazadas del calcáneo.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores de forma independiente examinaron los resultados de las búsquedas, seleccionaron los estudios, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Los resultados primarios fueron la función (p.ej. capacidad de caminar) y el dolor crónico. Se calcularon los cocientes de riesgos para los resultados dicotómicos y las diferencias de medias para los resultados continuos. Las desviaciones estándar faltantes se calcularon a partir de los valores de p.

Resultados principales: 

Se incluyeron cuatro ensayos (602 participantes). Tres ensayos fueron pequeños y de centro único y el cuarto fue un ensayo grande y multicéntrico que incluyó 424 participantes. Todos los ensayos tuvieron deficiencias metodológicas, generalmente no lograron realizar la ocultación de la asignación y los datos de seguimiento fueron incompletos, por lo que tienen un riesgo alto de sesgo. El seguimiento varió de uno a 15 años después del tratamiento.

No fue posible agrupar los datos de los resultados funcionales de tres ensayos, incluida la capacidad de caminar. Las pruebas más sólidas provinieron del ensayo multicéntrico. Este ensayo no mostró diferencias estadísticas ni clínicamente significativas entre los grupos tratados de forma quirúrgica o conservadora a los tres años de seguimiento en la puntuación "validada específica de la enfermedad" (0 a 100: resultado perfecto; 424 participantes; diferencia de medias [DM] 4,30; intervalo de confianza [IC] del 95%: -1,11 a 9,71; p = 0,12). No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto al riesgo de dolor crónico al seguimiento (19/40 versus 24/42; cociente de riesgos [CR] 0,79; IC del 95%: 0,53 a 1,18; dos ensayos). El ensayo multicéntrico no encontró diferencias estadísticas ni clínicamente significativas entre los dos grupos en cuanto a la calidad de vida relacionada con la salud a los tres años de seguimiento (SF-36 [0 a 100: mejor resultado]: DM 4,00; IC del 95%: -1,16 a 9,16; p = 0,13).

Dos ensayos pequeños proporcionaron algunas pruebas limitadas de una tendencia a un mayor retorno al empleo anterior después de la cirugía (27/34 versus 15/27; CR 1,45; IC del 95%: 0,75 a 2,81; I² = 55%; dos ensayos). Un ensayo pequeño no encontró diferencias entre los dos grupos en la capacidad de usar zapatos normales, mientras que otro ensayo pequeño encontró que la cirugía dio lugar a que una cantidad mayor de pacientes pudieran usar cómodamente todo tipo de zapatos. Hubo una tasa mayor de complicaciones graves como infección en el sitio de la cirugía después de la cirugía en comparación con el tratamiento conservador (57/206 versus 42/218; CR 1,44; IC del 95%: 1,01 a 2,04; un ensayo). Por el contrario, significativamente menos participantes quirúrgicos presentaron artrodesia subtalar debido al desarrollo de artritis subtalar (7/206 versus 37/218; CR 0,20; IC del 95%: 0,09 a 0,44; un ensayo). No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en los resultados de la amplitud de movimiento ni las mediciones radiológicas (p.ej. ángulo de Bohler).

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