Antidepresivos para el tratamiento de los pacientes con depresión y dependencia del alcoholismo concomitantes

Pregunta de la revisión

Esta revisión investigó si los antidepresivos reducen la gravedad de la depresión o el alcoholismo (o ambos) en los pacientes con depresión y dependencia del alcoholismo concomitantes.

Antecedentes

La coexistencia de depresión grave en los pacientes que entran a tratamientos para la dependencia del alcoholismo es frecuente, aumenta la gravedad de la afección y reduce la efectividad de los tratamientos. El tratamiento farmacológico de estos pacientes es desafiante. En esta revisión se compararon los resultados obtenidos en pacientes con depresión y dependencia del alcoholismo concomitantes tratados con fármacos antidepresivos con los de los pacientes tratados con placebo (un tratamiento simulado/falso) u otros tratamientos.

Fecha de la búsqueda

La evidencia está actualizada hasta julio 2017.

Características de los estudios

Se identificaron 33 ensayos médicos con 2242 participantes: el 68% fueron hombres y la edad promedio fue 42 años.

La mayoría de los estudios compararon antidepresivos con placebo (22 estudios), pero algunos compararon un antidepresivo con otro (cinco estudios), con otro tipo de fármaco (cuatro estudios), o con psicoterapia (un tratamiento de conversación; dos estudios). La duración promedio de los ensayos fue de diez semanas (intervalo: 3 a 26 semanas). Un total de 18 ensayos se realizaron en los EE.UU., y los otros se realizaron en Europa, Turquía y Australia. El antidepresivo administrado en la mayoría de los ensayos fue la sertralina; los otros fueron: amitriptilina, citalopram, desipramina, doxepina, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, imipramina, mianserina, mirtazepina, nefazodona, paroxetina, tianeptina, venlafaxina y viloxazina. Los estudios utilizaron 49 escalas diferentes de clasificación y variaron en cuanto al diseño, la calidad, las características de los participantes, los fármacos evaluados, los servicios proporcionados y los tratamientos administrados.

En total, 19 estudios informaron la fuente de financiamiento (fondos públicos: seis estudios; industria farmacéutica: dos estudios; ambos fondos: 10 estudios).

Solo cuatro ensayos informaron una declaración de los autores de los posibles conflictos de intereses posibles.

Resultados clave

En los 22 estudios que compararon antidepresivos con placebo, los antidepresivos pueden haber reducido la gravedad de la depresión pero no existe seguridad de si aumentó el número de pacientes con efectos clínicos beneficiosos de reducción de la gravedad de la depresión (respuesta al tratamiento, es decir, pacientes en los que se redujo a la mitad la gravedad de la depresión). Sin embargo, no se encontraron diferencias entre los antidepresivos y placebo en otros resultados relevantes relacionados con la gravedad de la depresión como el número de pacientes sin depresión al final del ensayo (remisión).

Además, se encontró que la administración de antidepresivos probablemente redujo el consumo de alcohol evaluado como el número de participantes con abstinencia durante el tratamiento (mayor entre los participantes que recibieron antidepresivos en comparación con placebo) y el número de bebidas consumidas por días de consumo de bebidas alcohólicas (inferior entre los participantes que recibieron antidepresivos en comparación con placebo). Sin embargo, al igual que lo que se encontró para la gravedad de la depresión, también se observó que la administración de antidepresivos no afectó otros resultados relevantes relacionados con la dependencia del alcoholismo como la tasa de días en abstinencia, el número de bebedores compulsivos y el tiempo antes de la primera reincidencia.

En cuanto a los temas de seguridad, la tasa de pacientes que se retiraron del tratamiento debido a los efectos secundarios (efectos indeseables como sensación de sequedad en la boca) puede no diferir entre los antidepresivos y placebo.

Hubo pocos estudios que compararan un antidepresivo con otro antidepresivo o con otras intervenciones; dichos estudios tuvieron un escaso número de participantes y no se hizo la misma comparación en más de un estudio, por lo que no fueron informativos.

Calidad de la evidencia

La calidad de los estudios incluidos fue baja o moderada para la gravedad de la depresión, la abstinencia del alcohol, la tasa de retiros de los pacientes por motivos médicos y los abandonos. En los análisis de subgrupos, en el caso de tipos únicos de fármacos y comparaciones con otros fármacos, los resultados de la revisión estuvieron limitados por el escaso número de estudios disponibles.

Conclusiones de los autores

Se encontró evidencia de baja calidad que apoya el uso clínico de los antidepresivos en el tratamiento de los pacientes con depresión y alcoholismo concomitante. Los antidepresivos tienen efectos positivos sobre ciertos resultados relevantes relacionados con la depresión y el consumo de alcohol, pero no ocurre lo mismo en otros resultados relevantes. Sin embargo, el riesgo de desarrollar efectos secundarios parece ser mínimo, especialmente en el caso de las clases más nuevas de antidepresivos.

Conclusiones de los autores: 

Se encontró evidencia de baja calidad que apoya el uso clínico de los antidepresivos en el tratamiento de los pacientes con depresión y alcoholismo concomitante. Los antidepresivos tuvieron efectos positivos sobre ciertos resultados relevantes relacionados con la depresión y el consumo de alcohol, pero no en otros resultados relevantes. Además, la mayoría de estos efectos positivos dejaron de ser significativos cuando se excluyeron los estudios con alto riesgo de sesgo. Los resultados estuvieron limitados por el número grande de estudios que mostraron riesgo alto o incierto de sesgo y el escaso número de estudios que compararon un antidepresivo con otro o antidepresivos con otro fármaco. En los pacientes con depresión y dependencia del alcoholismo concomitantes, el riesgo de desarrollar efectos adversos pareció ser mínimo, especialmente en el caso de las clases más nuevas de antidepresivos (como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina). Según estos resultados, en los pacientes con depresión y dependencia del alcoholismo concomitantes, los antidepresivos pueden ser útiles para el tratamiento de la depresión, la dependencia del alcoholismo, o ambos, aunque la relevancia clínica puede ser moderada.

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Antecedentes: 

La dependencia del alcohol es un problema de salud pública importante que se caracteriza por la reincidencia y las complicaciones médicas y psicosociales. La concurrencia de depresión grave en los pacientes que entran al tratamiento para la dependencia del alcoholismo es frecuente, y representa un factor de riesgo de morbilidad y mortalidad que influye negativamente en los resultados del tratamiento.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y los riesgos de los antidepresivos para el tratamiento de los pacientes con depresión y dependencia del alcoholismo concomitantes.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Drogas y Alcohol (Cochrane Drugs and Alcohol Group Specialised Register) (vía CRSLive), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE y Embase desde su inicio hasta julio 2017. También se hicieron búsquedas de estudios en curso y no publicados vía ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) y en la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (apps.who.int/trialsearch/).

Todas las búsquedas incluyeron literatura en idiomas diferentes al inglés. Se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de las revisiones sistemáticas relacionadas con el tema y los estudios incluidos.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios y ensayos clínicos controlados que compararon los antidepresivos solos o en asociación con otros fármacos o intervenciones psicosociales (o ambos) versus placebo, ningún tratamiento y otras intervenciones farmacológicas o psicosociales.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane.

Resultados principales: 

Se incluyeron 33 estudios en la revisión (2242 participantes). Los antidepresivos se compararon con placebo (22 estudios), psicoterapia (dos estudios), otros fármacos (cuatro estudios) u otros antidepresivos (cinco estudios). La duración media de los ensayos fue de 9,9 semanas (intervalo: 3 a 26 semanas). Dieciocho estudios se realizaron en los Estados Unidos, 12 en Europa, dos en Turquía y uno en Australia. El antidepresivo incluido en la mayoría de los ensayos fue la sertralina; Otros fármacos fueron amitriptilina, citalopram, desipramina, doxepina, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, imipramina, mianserina, mirtazepina, nefazodona, paroxetina, tianeptina, venlafaxina y viloxazina. Se realizaron 18 estudios en contextos de pacientes ambulatorios, nueve en un contexto de pacientes hospitalizados y seis en ambos contextos. Se proporcionó tratamiento psicosocial en 18 estudios. Hubo heterogeneidad alta en la selección de los resultados y los sistemas de clasificación utilizados para el diagnóstico y la evaluación de los resultados.

Al comparar los antidepresivos con placebo, evidencia de baja calidad indicó que los antidepresivos redujeron la gravedad de la depresión evaluada mediante escalas calificadas por el entrevistador al final del ensayo (14 estudios, 1074 participantes, diferencia de medias estandarizada [DME] -0,27; intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,49 a -0,04). Sin embargo, la diferencia se hizo no significativa después de la exclusión de los estudios con alto riesgo de sesgo (DME -0,17; IC del 95%: -0,39 a 0,04). Además, evidencia de muy baja calidad apoyó la eficacia de los antidepresivos para aumentar la respuesta al tratamiento (diez estudios, 805 participantes, cociente de riesgos [CR] 1,40; IC del 95%: 1,08 a 1,82). Este resultado se hizo no significativo después de la exclusión de los estudios con alto riesgo de sesgo (CR 1,27; IC del 95%: 0,96 a 1,68). No hubo diferencias en otros resultados relevantes como la diferencia entre la puntuación inicial y la final, evaluadas mediante escalas calificadas por los entrevistadores (cinco estudios, 447 participantes, DME 0,15; IC del 95%: -0,12 a 0,42).

Evidencia de calidad moderada encontró que los antidepresivos aumentaron el número de participantes con abstinencia del alcohol durante el ensayo (siete estudios, 424 participantes, CR 1,71; IC del 95%: 1,22 a 2,39) y redujeron el número de bebidas por días de consumo de bebidas alcohólicas (siete estudios, 451 participantes, diferencia de medias [DM] -1,13 bebidas por días de consumo de bebidas alcohólicas; IC del 95%: -1,79 a -0,46). Después de la exclusión de los estudios con alto riesgo de sesgo, el número de pacientes en abstinencia se mantuvo mayor (CR 1,69; IC del 95%: 1,18 a 2,43) y el número de bebidas por día de consumo de bebidas alcohólicas fue menor (DM -1,21 bebidas por días de consumo de bebidas alcohólicas; IC del 95%: -1,91 a -0,51) entre los participantes que recibieron antidepresivos en comparación con los que recibieron placebo. Sin embargo, otros resultados como la tasa de días en abstinencia no difirieron entre los antidepresivos y placebo (nueve estudios, 821 participantes, DM 1,34; IC del 95%:-1,66 a 4,34; evidencia de baja calidad).

Evidencia de baja calidad no indicó una diferencia entre los antidepresivos y placebo en el número de abandonos (17 estudios, 1159 participantes, CR 0,98; IC del 95%: 0,79 a 1,22) y de eventos adversos como retiros por motivos médicos (diez estudios, 947 participantes, CR 1,15; IC del 95%: 0,65 a 2,04).

Hubo pocos estudios que compararan un antidepresivo versus otro antidepresivo o antidepresivos versus otras intervenciones; dichos estudios tuvieron tamaños de la muestra pequeños y fueron heterogéneos en cuanto a los tipos de intervenciones que se compararon, lo que produjo resultados que no fueron informativos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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