Antipsicóticos atípicos para los trastornos de conducta desestabilizantes en niños y jóvenes

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Los niños y los jóvenes con trastornos de conducta desestabilizantes a menudo se presentan a la consulta con problemas de agresión y problemas graves de comportamiento. Esta situación puede dar lugar a que las familias busquen servicios psiquiátricos, donde pueden utilizarse varios fármacos, incluidos los antipsicóticos atípicos, para reducir estos síntomas. Hay pruebas de un aumento del uso de antipsicóticos atípicos para los trastornos de conducta desestabilizantes en los jóvenes. Se realizaron búsquedas de estudios clínicos de los antipsicóticos atípicos utilizados para los trastornos de conducta desestabilizantes en niños y jóvenes con objeto de evaluar si estos fármacos son efectivos y seguros. Se encontraron ocho estudios. Siete de estos estudios investigaron la eficacia de la risperidona y uno estudio utilizó quetiapina. El análisis indicó que la risperidona dio lugar a una reducción de la agresión y los problemas de conducta en cierto modo después de seis semanas de tratamiento y que la medicación pareció segura durante el período de estudio. El uso de medicación, sin embargo, se asoció con un aumento de peso significativo. Los resultados deben considerarse con cuidado debido a las limitaciones de las pruebas. Por ejemplo, los estudios utilizaron e informaron diferentes medidas de resultado, lo cual limitó la posibilidad de combinar los hallazgos, y no hubo ningún estudio con niños menores de cinco años. Se recomienda la realización de más investigación en esta área para determinar la eficacia y la seguridad a largo plazo de estos fármacos en el tratamiento de los trastornos de conducta desestabilizantes en niños y jóvenes.

Conclusiones de los autores: 

Hay algunas pruebas limitadas de la eficacia de la risperidona para reducir la agresión y los problemas de conducta en niños de cinco a 18 años de edad con trastornos de conducta desestabilizantes a corto plazo.

Para la agresión, la diferencia en las puntuaciones de 6,49 puntos en la subescala ABC Irritability (rango 0 a 45) puede ser clínicamente significativa. Para los problemas de conducta, es probable que la diferencia en las puntuaciones de 8,61 puntos en la NCBRF-CP (rango 0 a 48) sea clínicamente significativa.

Estos datos deben considerarse con cuidado debido a las limitaciones de las pruebas y al número pequeño de estudios relevantes de alta calidad. Los hallazgos del único estudio que evaluó el impacto a más largo plazo indican que los efectos se mantienen en cierto modo (tamaño del efecto pequeño) durante hasta seis meses. Los estudios con un poder estadístico inadecuado produjeron resultados no significativos. Las pruebas son restringidas por la heterogeneidad de la población (incluido un CI por debajo de la media y dudoso), y por cuestiones metodológicas en algunos estudios, como el uso de diseños enriquecidos y el riesgo de sesgo de selección. Ningún estudio consideró el tema de las intervenciones psicosociales preexistentes/concurrentes, y la medicación estimulante concomitante y su dosificación sólo se consideraron en parte. Actualmente no hay pruebas para apoyar el uso de quetiapina para los trastornos de conducta desestabilizantes en niños y adolescentes.

No se conoce en qué medida la eficacia encontrada en los ensayos clínicos se traducirá en la práctica clínica de la vida real. Los participantes de los estudios se seleccionaron de los servicios clínicos aunque los que están de acuerdo en participar en los ensayos clínicos son un subgrupo de la población en general que consulta en busca de atención. No hay datos de investigación sobre los niños menores de cinco años de edad. Se necesita investigación adicional de alta calidad con muestras grandes de jóvenes clínicamente representativos y seguimientos a largo plazo para repetir los hallazgos actuales.

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Antecedentes: 

Los trastornos de conducta desestabilizantes incluyen trastornos de la conducta, trastorno negativista desafiante y conductas desestabilizantes no especificadas. El trastorno de hiperactividad con déficit de atención (THDA) con frecuencia se asocia con los trastornos de conducta desestabilizantes. Las dificultades asociadas con los trastornos de conducta desestabilizantes se demuestran mediante la agresión y los problemas conductuales graves. Esta situación a menudo da lugar a la consulta en los servicios psiquiátricos y dichos trastornos pueden ser tratados con fármacos como los antipsicóticos atípicos. Hay pruebas adicionales de un aumento significativo en el uso de antipsicóticos atípicos para tratar los trastornos de conducta desestabilizantes en las poblaciones de niños y adolescentes.

Objetivos: 

Evaluar el efecto y la seguridad de los antipsicóticos atípicos, comparados con placebo, para tratar los trastornos de conducta desestabilizantes en niños y jóvenes.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos en agosto 2011: CENTRAL (2011, número 3), MEDLINE (1948 hasta agosto, semana 1), EMBASE (1980 hasta 2011 semana 32), PsycINFO (1806 hasta agosto 2011 semana 2), CINAHL (1937 hasta la fecha actual), ClinicalTrials.gov (búsqueda el 15 de agosto de 2011), Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) (15 agosto 2011), CenterWatch (15 agosto 2011) y ICTRP (15 agosto 2011).

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios con niños y jóvenes de hasta 18 años de edad inclusive, en cualquier contexto, con diagnóstico de trastorno de conducta desestabilizante. Se incluyeron ensayos en que los participantes presentaban un diagnóstico concomitante de trastorno de hiperactividad con déficit de atención, depresión grave o un trastorno de ansiedad.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de forma independiente seleccionaron los estudios y los desacuerdos se resolvieron mediante discusión. Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente. Un revisor entró los datos en el software Review Manager y otro lo verificó. Se contactó con los autores de los ensayos para la información sobre los efectos adversos y para obtener datos que faltaban.

Resultados principales: 

Se incluyeron ocho ensayos controlados aleatorios, que abarcaban desde 2000 hasta 2008. Siete evaluaron la risperidona y uno evaluó la quetiapina. Tres estudios fueron multicéntricos. Siete ensayos evaluaron la eficacia aguda y uno evaluó el tiempo hasta la recurrencia de los síntomas durante un período de mantenimiento de seis meses.

Se realizaron los metanálisis para los resultados primarios de la agresión, los problemas de conducta y los cambios de peso aunque fueron limitados por los datos disponibles debido a que los diferentes ensayos informaron sobre las puntuaciones medias del cambio (diferencia promedio) o sobre las puntuaciones brutas finales/posintervención y utilizaron medidas de resultado diferentes. De ser posible, también se evaluó el tamaño del efecto del tratamiento de cada ensayo individual mediante el uso de la g de Hedges.

Para la agresión, se realizaron dos metanálisis. El primero incluyó tres ensayos (n combinado = 238) mediante la diferencia de medias (DM) en la subescala Aberrant Behaviour Checklist (ABC) Irritability. Los resultados produjeron una puntuación media final con el tratamiento que estuvo 6,49 puntos por debajo de la puntuación media posintervención con placebo (intervalo de confianza [IC] del 95%: -8,79 a -4,19). El segundo metanálisis sobre la agresión incluyó dos ensayos (n combinado = 57) que emplearon dos medidas de resultado diferentes (Overt Aggression Scale [modificada] [OAS-M] y OAS, respectivamente) y por lo tanto se utilizó una diferencia de medias estandarizada. Los resultados produjeron un cálculo del efecto de -0,18 (IC del 95%: -0,70 a 0,34), que fue estadísticamente no significativo.

También se realizaron dos metanálisis para los problemas de conducta. El primero incluyó dos ensayos (n combinado = 225), de los cuales ambos emplearon la subescala Nisonger Child Behaviour Rating Form - Conduct Problem (NCBRF-CP). Los resultados produjeron una puntuación media final con el tratamiento 8,61 puntos inferior que la del placebo (IC del 95%: -11,49 a -5,74). El segundo metanálisis sobre los problemas de conducta incluyó dos ensayos (n combinado = 36), y usó la subescala Conners' Parent Rating Scale - Conduct Problem (CPRS-CP). Los resultados produjeron una puntuación media con el tratamiento 12,67 inferior que con placebo (IC del 95%: -37,45 a 12,11), que fue un resultado estadísticamente no significativo.

En lo que se refiere al efecto secundario del aumento de peso, un metanálisis de dos estudios (n combinado = 138) mostró que los participantes que recibieron risperidona ganaron 2,37 kilogramos más en promedio que los del grupo de placebo durante el período de tratamiento (DM 2,37; IC del 95%: 0,26 a 4,49).

Para los ensayos individuales, hubo un rango de tamaños del efecto (con una variación de pequeño a grande) en cuanto a la reducción de la agresión y los problemas de conducta con el uso de risperidona. La precisión del cálculo del tamaño del efecto varió entre los ensayos.

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