Metformina para la prevención o el retraso de la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) y las complicaciones asociadas en personas con mayor riesgo de desarrollar DMT2

Pregunta de la revisión

¿El fármaco antidiabético metformina puede prevenir o retrasar el desarrollo de diabetes tipo 2 y sus complicaciones asociadas en personas con niveles de azúcar en sangre moderadamente elevados?

Antecedentes

Se dice que las personas con niveles de azúcar en sangre moderadamente elevados (a menudo denominado "prediabetes") tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes. La metformina es un medicamento para reducir el nivel de azúcar en la sangre que se ha utilizado durante mucho tiempo para tratar a las personas con diabetes tipo 2. La diabetes tipo 2 que también es conocida como diabetes de inicio en la adultez es el tipo más común de diabetes y evita que el cuerpo utilice la insulina de forma adecuada (resistencia a la insulina). La diabetes tipo 2 puede tener efectos perjudiciales a largo plazo sobre la salud (complicaciones diabéticas) como enfermedades oculares o renales graves o «pie diabético», que con el tiempo da lugar a úlceras del pie.

Se investigó si la metformina también se puede utilizar para prevenir o retrasar la diabetes tipo 2 en personas de alto riesgo. Se examinaron los efectos de la metformina sobre los resultados importantes para el paciente, como las complicaciones de la diabetes, la muerte por cualquier causa, la calidad de vida relacionada con la salud y los efectos secundarios del fármaco.

Características de los estudios

Para ser incluidas, las personas debían tener niveles de azúcar en la sangre más altos de lo normal, pero por debajo de los niveles que se usan para diagnosticar la diabetes. Se encontraron 20 ensayos controlados aleatorizados (estudios clínicos en los que los participantes son asignados al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) con un total de 6774 participantes. El grupo de comparación consistió en dieta y ejercicio, dieta intensiva y ejercicio u otro fármaco para reducir el nivel de azúcar en la sangre. Un estudio dominó la evidencia (48% del número total de todos los participantes). Se realizaron 12 estudios en China. Solo se incluyeron estudios con una duración del tratamiento de un año o más. La duración del tratamiento en los estudios incluidos varió de uno a cinco años.

Esta evidencia está actualizada hasta marzo de 2019.

Resultados clave

Quince estudios compararon metformina versus dieta y ejercicio. Ocho estudios compararon metformina versus dieta intensiva y ejercicio y tres estudios compararon metformina más dieta intensiva y ejercicio versus dieta intensiva y ejercicio solamente. En comparación con la dieta estándar y el ejercicio, la metformina reduce o retrasa ligeramente el desarrollo de diabetes. Sin embargo, en comparación con la dieta intensiva y el ejercicio, la metformina no proporciona un beneficio adicional para reducir o retrasar el desarrollo de diabetes.

Siete estudios compararon metformina con otro fármaco hipoglucemiante: tres estudios compararon metformina con acarbosa. Tres estudios compararon metformina con una tiazolidinediona (como pioglitazona). No hubo ventajas ni desventajas al comparar la metformina con estos fármacos con respecto al desarrollo de diabetes. Un estudio comparó metformina con una sulfonilurea (glimepirida). El ensayo no informó resultados importantes para el paciente.

En general, el informe de los efectos secundarios graves fue escaso. Pocos participantes murieron y no se detectó una diferencia clara entre los grupos de intervención y de comparación. Tampoco se detectaron ventajas ni desventajas de la metformina en relación con la calidad de vida relacionada con la salud. Los estudios incluidos no informaron sobre ataques cardíacos no mortales, accidentes cerebrovasculares o complicaciones de la diabetes, como enfermedades renales u oculares. Pocos estudios estimaron los costes médicos directos. En comparación con la dieta y el ejercicio, la metformina fue más costosa. En comparación con la dieta intensiva y el ejercicio, la metformina fue menos costosa.

Se identificaron 11 estudios en curso que potencialmente podrían proporcionar datos para esta revisión. Estos estudios añadirán un total de 17 853 participantes en futuras actualizaciones de esta revisión.

Los estudios futuros deben investigar los resultados más importantes para el paciente, como las complicaciones de la diabetes y, en especial, los efectos secundarios de los fármacos. No se conoce si la "prediabetes" es solo una condición definida por las mediciones de laboratorio, o si de hecho es un factor de riesgo real de diabetes. Tampoco se conoce si el tratamiento de esta afección se traduce en mejores resultados importantes para el paciente.

Certeza de la evidencia

Todos los estudios incluidos tuvieron problemas en la forma en que se realizaron o informaron.

Conclusiones de los autores: 

La metformina comparada con placebo o dieta y ejercicio redujo o retrasó el riesgo de DMT2 en personas con mayor riesgo de desarrollar DMT2 (evidencia de calidad moderada). Sin embargo, la metformina comparada con la dieta intensiva y el ejercicio no redujo ni retrasó el riesgo de DMT2 (evidencia de calidad moderada). De igual manera, la combinación de metformina y dieta intensiva y ejercicio en comparación con dieta intensiva y ejercicio solamente no mostró ventajas ni desventajas con respecto al desarrollo de DMT2 (evidencia de calidad muy baja). Los datos sobre los resultados importantes para los pacientes, como la mortalidad, las complicaciones diabéticas macrovasculares y microvasculares y la calidad de vida relacionada con la salud, fueron escasos o inexistentes.

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Antecedentes: 

El aumento proyectado en la incidencia de diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) se podría convertir en un problema significativo de salud en todo el mundo. Se desconoce si la metformina puede prevenir o retrasar la DMT2 y sus complicaciones en personas con mayor riesgo de desarrollar DMT2.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de la metformina para la prevención o el retraso de la DMT2 y sus complicaciones asociadas en personas con mayor riesgo de DMT2.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), MEDLINE, Scopus, ClinicalTrials.gov, la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud (OMS), y en las listas de referencias de revisiones sistemáticas, artículos e informes de evaluación de la tecnología sanitaria. Se solicitó a los investigadores de los ensayos incluidos información acerca de ensayos adicionales. La fecha de la última búsqueda para todas las bases de datos fue marzo de 2019.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) con una duración de un año o más que comparaban la metformina con cualquier intervención farmacológica de reducción de la glucosa, una intervención de cambio de conducta, placebo o atención estándar en personas con intolerancia a la glucosa, intolerancia a la glucosa en ayunas, hemoglobina glucosilada A1c (HbA1c) moderadamente elevada o combinaciones de los anteriores.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión leyeron todos los resúmenes y artículos de texto completo y registros, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos de los resultados de forma independiente. Se utilizó un modelo de efectos aleatorios para realizar el metanálisis, y se calcularon los riesgos relativos (RR) para los resultados dicotómicos y las diferencias de medias (DM) para los resultados continuos, con el uso de intervalos de confianza (IC) del 95% para las estimaciones del efecto. La certeza de la evidencia se evaluó con criterios GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron 20 ECA que aleatorizaron a 6774 participantes. Un ensayo aportó un 48% de todos los participantes. La duración de la intervención en los ensayos varió de uno a cinco años. Se consideró que ninguno de los ensayos estuvo en riesgo bajo de sesgo en todos los dominios del "Riesgo de sesgo".

Las principales medidas de resultado fueron la mortalidad por todas las causas, la incidencia de DMT2; los eventos adversos graves (EAG), la mortalidad cardiovascular, el infarto de miocardio no mortal o el accidente cerebrovascular, la calidad de vida relacionada con la salud y los efectos socioeconómicos. Las siguientes comparaciones informaron en su mayoría solo una fracción del conjunto de resultados principales.
Quince ECA compararon metformina versus dieta y ejercicio con o sin placebo: la mortalidad por todas las causas fue de 7/1353 versus 7/1480 (RR 1,11; IC del 95%: 0,41 a 3,01; p = 0,83; 2833 participantes, cinco ensayos; evidencia de calidad muy baja); la incidencia de DMT2 fue de 324/1751 versus 529/1881 participantes (RR 0,50; IC del 95%: 0,38 a 0,65; p < 0,001; 3632 participantes, 12 ensayos; evidencia de calidad moderada); el informe de los EAG fue insuficiente y diverso y no se pudo realizar el metanálisis (los números informados fueron 4/118 versus 2/191; 309 participantes; cuatro ensayos; evidencia de calidad muy baja); la mortalidad cardiovascular fue de 1/1073 versus 4/1082 (2416 participantes; dos ensayos; evidencia de calidad muy baja). Un ensayo no informó diferencias claras en la calidad de vida relacionada con la salud después de 3,2 años de seguimiento (evidencia de calidad muy baja). Dos ensayos calcularon los costes médicos directos (CMD) por participante para la metformina, que variaron de $220 a $1177 versus $61 a $184 en el grupo de comparación (2416 participantes; dos ensayos; evidencia de calidad baja).

Ocho ECA compararon metformina con dieta intensiva y ejercicio: la mortalidad por todas las causas fue de 7/1278 versus 4/1272 (RR 1,61; IC del 95%: 0,50 a 5,23; p = 0,43; 2550 participantes, cuatro ensayos; evidencia de calidad muy baja); la incidencia de DMT2 fue de 304/1455 versus 251/1505 (RR 0,80; IC del 95%: 0,47 a 1,37; p = 0,42; 2960 participantes, siete ensayos; evidencia de calidad moderada); el informe de los EAG fue escaso y no se pudo realizar el metanálisis (un ensayo informó 1/44 en el grupo de metformina versus 0/36 en el grupo de ejercicio intensivo y dieta con EAG). Un ensayo informó que 1/1073 participantes del grupo de metformina en comparación con 2/1079 participantes del grupo de comparación murieron por causas cardiovasculares. Un ensayo informó que ningún participante murió debido a causas cardiovasculares (evidencia de calidad muy baja). Dos ensayos estimaron que el CMD por participante para la metformina varió de $220 a $1177 versus $225 a $3628 en el grupo de comparación (2400 participantes; dos ensayos; evidencia de calidad muy baja).

Tres ECA compararon metformina con acarbosa: la mortalidad por todas las causas fue de 1/44 versus 0/45 (89 participantes; un ensayo; evidencia de calidad muy baja); la incidencia de DMT2 fue de 12/147 versus 7/148 (RR 1,72; IC del 95%: 0,72 a 4,14; p = 0,22; 295 participantes; tres ensayos; evidencia de calidad baja); los EAG fueron de 1/51 versus 2/50 (101 participantes; un ensayo; evidencia de calidad muy baja).

Tres ECA compararon metformina con tiazolidinedionas: la incidencia de DMT2 fue de 9/161 versus 9/159 (RR 0,99; IC del 95%: 0,41 a 2,40; p = 0,98; 320 participantes; tres ensayos; evidencia de calidad baja). Los EAG fueron de 3/45 versus 0/41 (86 participantes; 1 ensayo; evidencia de calidad muy baja).

Tres ECA compararon metformina más dieta intensiva y ejercicio con dieta intensiva y ejercicio idénticos: la mortalidad por todas las causas fue de 1/121 versus 1/120 participantes (450 participantes; dos ensayos; evidencia de calidad muy baja); la incidencia de DMT2 fue de 48/166 versus 53/166 (RR 0,55; IC del 95%: 0,10 a 2,92; p = 0,49; 332 participantes; dos ensayos; evidencia de calidad muy baja). Un ensayo estimó que el CMD de la metformina más dieta intensiva y ejercicio fue de $270 por participante en comparación con $225 en el grupo de comparación (94 participantes; un ensayo; evidencia de calidad muy baja).

Un ensayo de 45 participantes comparó metformina con una sulfonilurea. El ensayo no informó resultados importantes para el paciente.

Para todas las comparaciones no hubo datos sobre el infarto de miocardio no mortal, el accidente cerebrovascular no mortal o las complicaciones microvasculares.

Se identificaron 11 ensayos en curso que potencialmente podrían proporcionar datos de interés para esta revisión. Estos ensayos agregarán un total de 17 853 participantes en las futuras actualizaciones de esta revisión.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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