Quimioterapia combinada versus quimioterapia de agente único durante la quimiorradiación preoperatoria para el cáncer rectal resecable

Antecedentes

El cáncer rectal representa un tercio de todos los cánceres del intestino grueso y es una causa importante de muerte en todo el mundo. La radioterapia y la cirugía han mejorado los resultados, pero todavía hay una proporción alta de pacientes donde el cáncer se disemina a otras partes del cuerpo (metástasis distantes). En el período antes de la cirugía (período preoperatorio) se administran fármacos anticancerosos (quimioterapia) para ayudar a destruir los tumores más pequeños y mejorar los efectos de la radioterapia (radiación de alta energía dirigida al cáncer). La quimioterapia también tiene efectos beneficiosos en órganos diferentes del recto, lo que hace que la administración de estos fármacos sea muy aconsejable en el período preoperatorio. Por lo tanto, es posible que el agregado de un segundo fármaco al régimen de quimioterapia (p.ej. oxaliplatino) pueda aumentar aún más estos efectos beneficiosos.

Características de los estudios

En las bases de datos científicas se buscaron ensayos controlados aleatorios (ECA; ensayos clínicos donde los pacientes se asignaron al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) que examinan el efecto beneficioso de dos tipos de regímenes de quimioterapia, combinados con radioterapia, administrados antes del tratamiento quirúrgico del cáncer rectal. Se consideró un régimen con un fármaco único (p.ej. fluoropirimidina) en comparación con un régimen con dos fármacos (p.ej. fluoropirimidina más oxaliplatino). Las búsquedas se realizaron en enero 2015.

Resultados clave

Se incluyeron cuatro ECA con 3875 pacientes con cáncer rectal operable, que se trataron preoperatoriamente con uno o dos fármacos de quimioterapia junto con radioterapia. Los pacientes recibieron fluoropirimidina sola (el grupo control) o fluoropirimidina más oxaliplatino (el grupo de intervención o experimental).

Solamente un ensayo informó el tiempo que los pacientes estuvieron vivos con o sin cáncer (supervivencia general) y el tiempo que los pacientes estuvieron vivos y sin cáncer (supervivencia libre de enfermedad). Este ensayo no encontró diferencias entre los dos regímenes de quimioterapia. Los cuatro ensayos informaron si todavía había signos de cáncer en el sitio de la cirugía (ningún signo significa una respuesta patológica completa y, por lo tanto, extracción de todo el cáncer) y hubo pruebas de que este resultado fue mejor con el régimen con dos medicamentos. Sin embargo, el régimen con dos medicamentos se asoció con más efectos secundarios (toxicidad temprana). Estos efectos secundarios fueron controlables en la mayoría de los pacientes, pero probablemente fueron la razón por la que más pacientes soportaron tomar el tratamiento en el grupo control de un fármaco que en el grupo de intervención de dos fármacos. No hubo diferencias entre los grupos en el número de muertes en el transcurso de 60 días desde la cirugía o enfermedad después de la operación.

Calidad de la evidencia

Hubo pruebas de que los pacientes con cáncer rectal operable que reciben quimioterapia combinada antes de la cirugía no tienen mejorías en la supervivencia general o la supervivencia libre de enfermedad, pero la calidad de estas pruebas fue muy baja y, por lo tanto, puede no ser confiable. Hay mejores pruebas que indican que la quimioterapia combinada con dos medicamentos con oxaliplatino mejoró el control tumoral local, pero que también provocó más efectos secundarios que podrían hacer inaceptable el tratamiento para los que lo reciben. Debido a la falta de pruebas sobre la supervivencia no se pueden establecer conclusiones consistentes y, por lo tanto, no se pueden hacer recomendaciones con respecto al uso de estos regímenes en la práctica clínica. Se necesita más investigación sobre el impacto en la supervivencia antes de poder extraer tales conclusiones.

Conclusiones de los autores: 

Hubo pruebas de calidad muy baja de que los pacientes con cáncer rectal resecable que reciben quimioterapia combinada preoperatoria no tienen mejorías en la supervivencia general o la supervivencia libre de enfermedad. Hubo pruebas de alta calidad que indicaron que la quimioterapia combinada con oxaliplatino puede mejorar el control tumoral local en los pacientes con cáncer rectal resecable, pero este régimen también provocó más toxicidad. La revisión incluyó cuatro ECA, pero sólo uno informó la supervivencia; por lo tanto, no se pueden extraer conclusiones sólidas o recomendaciones clínicas útiles. La publicación de más datos de supervivencia de estos estudios contribuirá a futuros análisis.

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Antecedentes: 

El cáncer colorrectal representa el 10% de todos los cánceres y es la tercera causa más frecuente de muerte en mujeres y hombres. Casi dos tercios de todos los cánceres intestinales son cánceres de colon y más de un tercio (34%) son cánceres del recto, incluido el ano. La cirugía es la base del tratamiento curativo del cáncer rectal. La escisión mesorrectal reduce la tasa de recidivas locales; sin embargo, no mejora la supervivencia general de los pacientes con cáncer rectal localmente avanzado. Desde mediados de los años noventa se han realizado esfuerzos significativos de investigación para optimizar el tratamiento del cáncer rectal. Según los resultados de los ensayos clínicos, actualmente los pacientes con tumores rectales T3/T4 o N+ se tratan preoperatoriamente con radiación y quimioterapia, principalmente fluoropirimidina. Sin embargo, la incidencia de metástasis distantes todavía es tan alta como del 30%. Se han probado los regímenes de quimioterapia combinada, similares a los utilizados en la enfermedad metastásica con el agregado de oxaliplatino e irinotecán, para mejorar el pronóstico de los pacientes con cáncer rectal.

Objetivos: 

Comparar los resultados (incluida la supervivencia general, la supervivencia libre de enfermedad y la toxicidad) entre dos regímenes de quimioterapia que contienen 5-fluorouracilo en pacientes con cáncer rectal estadio II y III que reciben quimiorradiación preoperatoria.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Cáncer Colorrectal (Cochrane Colorectal Cancer Group) (enero 2015), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (2015, número 1), Ovid MEDLINE (1950 hasta enero 2015), Ovid EMBASE (1974 hasta enero 2015) y en LILACS (1982 hasta enero 2015). Se revisaron las listas de referencias de los estudios incluidos, se verificaron los registros de ensayos clínicos y se hicieron búsquedas manuales en las actas de revistas relevantes. No hubo restricciones de idioma ni de publicación.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon la quimioterapia de agente único (fluoropirimidina) versus la quimioterapia combinada (fluoropirimidina más otro agente que incluyó, pero no se limitó a, oxaliplatino) durante la radioquimioterapia preoperatoria en pacientes con cáncer rectal resecable.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión (HMR, EMKS) de forma independiente extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los ensayos. Cuando fue necesario, se solicitó información adicional y aclaraciones de datos publicados de los autores de los ensayos individuales.

Resultados principales: 

Se incluyeron cuatro ECA con 3875 pacientes con cáncer rectal resecable. En el período preoperatorio, los participantes de estos estudios se asignaron al azar a recibir quimiorradiación con el agente único fluoropirimidina (capecitabina o 5-fluorouracilo) o con una combinación de fármacos (fluoropirimidina más oxaliplatino). El único estudio que informó la supervivencia general y la supervivencia libre de enfermedad no encontró diferencias significativas entre los grupos de intervención y control; se consideraron estas pruebas de muy baja calidad.

Para la respuesta completa por patología después del tratamiento preoperatorio (ypCR) hubo pruebas de alta calidad a favor del grupo de intervención (odds ratio [OR] 1,19; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,03 a 1,37), pero también hubo pruebas de calidad moderada que indicaron un mayor riesgo de toxicidad temprana en el grupo de intervención (OR 2,07; IC del 95%: 1,31 a 3,27). Pruebas de calidad moderada a alta indicaron que el grupo control tuvo mejor cumplimiento de la radioterapia (OR 0,32; IC del 95%: 0,14 a 0,75). No hubo diferencias significativas entre los grupos en la mortalidad posoperatoria en el transcurso de 60 días, la morbilidad posoperatoria, los márgenes de resección, la resección abdominoperineal y los procedimientos de Hartmann.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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