La bioautorregulación (empleo de equipamiento para reeducar los músculos que rodean el ano y coordinar la puja) para el tratamiento de del estreñimiento crónico en adultos

El estreñimiento crónico (incapacidad de lograr una evacuación intestinal satisfactoria durante un período prolongado sin causa médica aparente) puede resultar embarazoso y puede traer problemas de retraimiento social. Hay muchas causas posibles que incluyen la incapacidad de relajar los músculos que controlan las deposiciones. Se suele recomendar la "bioautorregulación", en cuyo caso se emplea un equipo de computación o un balón rectal para mostrarles a los pacientes como coordinar y utilizar los músculos de manera adecuada.

EL objetivo de esta revisión sistemática era examinar la efectividad y los efectos secundarios del tratamiento con bioautorregulación empleado para tratar el estreñimiento crónico en adultos incapaces de relajar los músculos que controlan la defecación. Esta revisión identificó 17 estudios elegibles que incluyeron un total de 931 participantes. Los estudios o bien compararon la efectividad de diferentes tipos de bioautorregulación entre ellos, o la bioautorregulación con la bioautorregulación simulada (un tratamiento de bioautorregulación falso) o la bioautorregulación con el tratamiento estándar que consistía en dieta, ejercicio y laxantes. Existen algunas pruebas de que la bioautorregulación es superior al tratamiento con diazepam oral (un sedante conocido como Valium), la bioautorregulación simulada y los laxantes. Un estudio con 60 participantes halló que la bioautorregulación con un equipo de computación era superior al diazepam oral (un sedante que no se suele utilizar para tratar el estreñimiento). Otro estudio de 77 participantes sugiere que la bioautorregulación es superior a la bioautorregulación simulada o al tratamiento estándar que consiste en dieta, ejercicio y laxantes. Otro estudio con 109 participantes también sugirió que la bioautorregulación con un equipo de computación es superior al tratamiento convencional con laxantes y asesoramiento nutricional y de estilo de vida. Se informó que determinados procedimientos quirúrgicos (división parcial del puborrectal y resección rectal transanal con grapas) eran superiores a la bioautorregulación. Sin embargo, hubo un elevado riesgo de efectos secundarios en los grupos de tratamiento quirúrgico, incluida la infección de la herida, la incontinencia fecal, el dolor y la hemorragia que requirió otra cirugía. Otro estudio con 60 participantes no halló diferencias en la efectividad entre la cirugía y el tratamiento con bioautorregulación (miomectomía posterior del esfínter anal interno y el puborrectal). La inyección de toxina botulínica A puede tener un efecto beneficio a corto plazo respecto de la bioautorregulación, aunque el beneficio no perdura. No se informaron eventos adversos de la bioautorregulación, aunque no se informó especialmente en la mayoría de los estudios. Los resultados de esta revisión deben interpretarse con cautela ya que se basan en pequeños números de pacientes y la calidad global de las pruebas de los estudios se calificó como baja o muy baja debido a la falta de precisión de los resultados y la baja calidad metodológica de los estudios. Por lo tanto, no se pueden establecer conclusiones definitivas respecto de la efectividad y los posibles efectos secundarios del tratamiento con bioautorregulación para los pacientes con estreñimiento crónico que no logran relajar los músculos que controlan la defecación. Se necesitan más ensayos y más amplios para aportar mejores pruebas.

Conclusiones de los autores: 

Actualmente, las pruebas son insuficientes para extraer conclusiones definitivas respecto de la eficacia y la seguridad de la bioautorregulación para el tratamiento de pacientes con estreñimiento crónico. Se usaron pruebas de baja o muy baja calidad de estudios únicos para respaldar la efectividad de la bioautorregulación para el tratamiento de pacientes con estreñimiento crónico y defecación disinérgica. Sin embargo, la mayoría de los ensayos poseían una calidad metodológica deficiente y eran proclives al sesgo. Para establecer conclusiones definitivas, se necesitan más ensayos controlados aleatorios, bien diseñados, con tamaños de la muestra adecuados y con medidas de resultados validadas (en especial medidas de resultado informadas por el paciente) y seguimientos a largo plazo.

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Antecedentes: 

El tratamiento con bioautorregulación ha sido utilizado para tratar los síntomas de personas con estreñimiento crónico derivadas a servicios de especialistas en el contexto de la atención secundaria y terciaria. Sin embargo, se utilizan diversos métodos de bioautorregulación dentro de los diferentes centros y todavía no se ha establecido la magnitud de los supuestos beneficios ni la eficacia comparable de los diversos métodos de bioautorregulación.

Objetivos: 

Determinar la eficacia y la seguridad de la bioautorregulación para el tratamiento del estreñimiento idiopático crónico (funcional) en adultos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos, desde su inicio hasta 16 diciembre 2013: CENTRAL, el Cochrane Complementary Medicine Field, registro especializado del Grupo de Revisión de Enfermedad Inflamatoria Intestinal y Trastornos Funcionales del Intestino (Cochrane IBD/FBD Review Group), MEDLINE, EMBASE, CINAHL, British Nursing Index y PsychINFO. También se realizó una búsqueda manual en las actas de congresos y las listas de referencias de los artículos relevantes.

Criterios de selección: 

Todos los ensayos aleatorios que evalúan la bioautorregulación en adultos con estreñimiento idiopático crónico se consideraron elegibles.

Obtención y análisis de los datos: 

El resultado primario fue la mejoría global o clínica según la definición de los estudios incluidos. Los resultados secundarios incluían la calidad de vida y los eventos adversos definidos por los estudios incluidos. Cuando fue posible, se calculó el cociente de riesgos (CR) y el intervalo de confianza del 95% (IC) para los resultados dicotómicos y la diferencia de medias (DM) y los IC del 95% para los resultados continuos. Se evaluó la calidad metodológica de los estudios incluidos mediante la herramienta Cochrane "Riesgo de sesgo". La calidad general de las pruebas que apoyaban cada resultado se evaluó mediante los criterios GRADE.

Resultados principales: 

Se identificaron 17 estudios elegibles con un total de 931 participantes. La mayoría de los participantes sufrían estreñimiento crónico y defecación disinérgica. Dieciséis de los ensayos presentaban un riesgo de sesgo elevado de cegamiento. También se observó sesgo de desgaste (4 ensayos) y otros sesgos potenciales (5 ensayos). Debido a las diferencias entre las poblaciones de estudio, la heterogeneidad de las diferentes muestras y el amplio rango de diferentes medidas de resultado, no fue posible realizar un metanálisis. Se informaron diferentes tamaños del efecto que oscilaron entre 40 y 100% de los pacientes que recibieron bioautorregulación y esto mejoró el seguimiento de la intervención. Si bien la bioautorregulación con electromiografía (EMG) fue la más utilizada, faltan pruebas respecto de si algún método de bioautorregulación es más efectivo que algún otro método de bioautorregulación. Se hallaron pruebas de baja o muy baja calidad respecto de la bioautorregulación como una opción superior al diazepam, la bioautorregulación simulada y los laxantes. Un estudio (n = 60) halló que la bioautorregulación electromiográfica era superior al diazepam oral. Setenta por ciento (21/30) de los pacientes con bioautorregulación presentaron mejorías en el estreñimiento durante el seguimiento de tres meses en comparación con 23% (7/30) de los pacientes con diazepam (CR 3,00; IC del 95%: 1,51 a 5,98) Un estudio comparó la bioautorregulación manométrica con la bioautorregulación simulada o el tratamiento estándar que consistía en dieta, ejercicio y laxantes. La cantidad media de deposiciones espontáneas completas (CSBM, por sus siglas en inglés) por semana, a los tres meses fue de 4,6 en el grupo de bioautorregulación comparado con 2,8 en el grupo de bioautorregulación simulada (DM 1,80; IC del 95%: 1,25 a 2,35; 52 pacientes). El número medio de CSBM por semana a los tres meses fue de 4,6 en el grupo de bioautorregulación comparado con 1,9 en el grupo de atención habitual (DM 2,70; IC del 95%: 1,99 a 3,41; 49 pacientes). Otro estudio (n = 109) comparó la bioautorregulación electromiográfica con el tratamiento convencional con laxantes y consejos nutricionales y de estilo de vida. Este estudio halló que, tanto a los 6 como a los 12 meses, el 80% (43/54) de los pacientes con bioautorregulación informaron mejorías clínicas en comparación con el 22% (12/55) de los pacientes tratados con laxantes (CR 3,65; IC del 95%: 2,17 a 6,13). Algunos procedimientos quirúrgicos (división parcial del puborrectal y resección rectal transanal con grapa [STARR]) se informaron que eran superiores a la bioautorregulación, aunque existe un alto riesgo de eventos adversos en los grupos quirúrgicos (infección de la herida, incontinencia fecal, dolor y hemorragia que requiere otras intervenciones quirúrgicas). El 33% (3/39) de los pacientes con bioautorregulación electromiográfica informaron un tratamiento eficaz, definido como una disminución en la puntuación de obstrucción de la defecación del 50% al año, en comparación con el 82% (44/54) de los pacientes STARR (CR 0,41; IC del 95%: 0,26 a 0,65). En el otro estudio, la puntuación media de estreñimiento al año fue de 16,1 en el grupo de bioautorregulación sensitivo con balón en comparación con 10,5 en la división parcial del grupo de cirugía puborrectal (DM 5,60, IC del 95%: 4,67 a 6,53; 40 pacientes). Otro estudio (n = 60), que no halló diferencias significativas en la eficacia, no demostró la superioridad de las intervenciones quirúrgicas (miomectomía posterior del esfínter anal interno y puborrectal) por sobre la bioautorregulación. Se hallaron resultados contradictorios respecto de la efectividad comparativa de la bioautorregulación y la toxina botulínica A. Un estudio pequeño (48 participantes) sugirió que la inyección de toxina botulínica A podría tener un beneficio a corto plazo respecto de la bioautorregulación, aunque los efectos relativos de los tratamientos eran inciertos al año de seguimiento. No se informaron eventos adversos de la bioautorregulación, aunque no se informó especialmente en la mayoría de los estudios. Los resultados de todos estos estudios deben interpretarse con cautela ya que los análisis GRADE calificaron la calidad global de las pruebas de las medidas ha resultado primarias (es decir mejoría clínica o global según la definición de los estudios) como baja o muy baja debido al alto riesgo de sesgo (es decir estudios abiertos, sesgo de autoselección, datos de resultado incompletos y desequilibrios iniciales) e imprecisión (es decir, datos escasos).

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