Ácido 5 aminosalicílico oral para el mantenimiento de la remisión inducida quirúrgicamente en la enfermedad de Crohn

¿Cuál era el objetivo de esta revisión?

El objetivo de esta revisión fue determinar la efectividad y la seguridad de los fármacos 5 ASA para mantener la remisión después de la cirugía en pacientes con enfermedad de Crohn. Esta revisión es una actualización de una revisión Cochrane publicada anteriormente.

¿Qué es la enfermedad de Crohn?

La enfermedad de Crohn es una enfermedad intestinal crónica. La enfermedad de Crohn cambia de períodos en que los pacientes presentan síntomas (recaída) a períodos en que los síntomas desaparecen (remisión). Los síntomas incluyen: dolor abdominal, diarrea y pérdida de peso. Los pacientes con enfermedad de Crohn se pueden someter a una cirugía para eliminar las partes afectadas del intestino. Sin embargo, los síntomas pueden reaparecer después de un corto período de tiempo. Se pueden administrar diferentes fármacos para mantener la remisión; sin embargo, existen inquietudes acerca de los posibles efectos secundarios. Los fármacos 5 ASA reducen la inflamación (dolor e hinchazón) en el intestino. Se investigó si los 5 ASA pueden mantener la remisión en los pacientes con enfermedad de Crohn después de extirpada la parte afectada de los intestinos.

¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?

Los autores de la revisión buscaron estudios que se habían publicado hasta el 16 de julio 2018.

¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?

Se encontraron 14 estudios (1867 participantes). Un estudio se consideró de alta calidad, seis de baja calidad y siete de calidad incierta porque los autores no proporcionaron información suficiente para poder realizar una evaluación. Los pacientes que recibieron 5 ASA tuvieron menos recaídas que los pacientes que no recibieron tratamiento de mantenimiento. A los 12 meses, el 36% (20/55) de los participantes del grupo de 5 ASA presentó una recaída en comparación con el 51% (28/55) del grupo control ningún tratamiento (un estudio, evidencia de certeza baja). La evidencia de calidad moderada de cinco estudios mostró que los fármacos 5 ASA son superiores al placebo (p.ej. una pastilla de azúcar) para mantener la remisión inducida quirúrgicamente de la enfermedad de Crohn. Durante un período de seguimiento de 12 a 72 meses, el 36% (131/361) de los participantes del grupo 5 ASA presentó una recaída en comparación con el 43% (160/369) de los participantes del grupo de placebo. El análisis de cuatro estudios que compararon los fármacos 5 ASA con los antimetabolitos de purina (es decir, azatioprina o 6-mercaptopurina, ambos fármacos inmunosupresores) no encontró diferencias en la proporción de participantes que permanecieron en remisión, aunque la calidad general de la evidencia fue baja. A los 24 meses, el 61% (103/170) de los participantes del grupo 5 ASA presentó una recaída en comparación con el 67% (119/177) de los participantes del grupo antimetabolitos de purina. Los pacientes que recibieron una dosis alta de 5 ASA presentaron menos recaídas que los que tomaron una dosis baja de 5 ASA. A los 12 meses, el 17% (17/101) del grupo de 4 g/día de 5 ASA presentó una recaída en comparación con el 26% (27/105) del grupo de 2,4 g/día (un estudio, evidencia de certeza moderada). El análisis del único estudio pequeño que comparó 5 ASA y adalimumab (un fármaco biológico) mostró que 5 ASA fue inferior al adalimumab para mantener la remisión inducida quirúrgicamente de la enfermedad de Crohn. A los 24 meses, el 50% (9/18) de los participantes con 5 ASA presentó una recaída en comparación con el 13% (2/16) del grupo de adalimumab (evidencia de certeza muy baja). El análisis de dos estudios que compararon sulfasalazina con placebo no encontró diferencias en las tasas de recaída. Después de 18 a 36 meses, el 66% (95/143) de los participantes con sulfasalazina presentó recaídas, en comparación con el 71% (110/155) de los participantes con placebo (evidencia de certeza baja). Cuando se comparó 5 ASA con placebo no hubo diferencias en las tasas de efectos secundarios, efectos secundarios graves ni retiros debido a efectos secundarios. El 5 ASA fue más seguro que los análogos de purina y dio lugar a menos efectos secundarios graves e interrupciones del tratamiento debido a efectos secundarios. Los efectos secundarios más frecuentes fueron: diarrea, náuseas, aumento de los valores de las pruebas de función hepática, pancreatitis y dolor abdominal.

Conclusiones

Los fármacos de 5 ASA son superiores a placebo para mantener la remisión inducida quirúrgicamente de la enfermedad de Crohn (evidencia de certeza moderada). No se demostró que la sulfasalazina fuera superior al placebo (evidencia de certeza muy baja), y de manera similar, no se demostró la superioridad de los 5 ASA frente a ningún tratamiento (evidencia de certeza baja). Todavía no está clara la efectividad de dos dosis diferentes del mismo 5 ASA ni la efectividad del 5 ASA en comparación con los antimetabolitos de purina (azatioprina o 6-mercaptopurina) para mantener la remisión inducida quirúrgicamente de la enfermedad de Crohn. Sin embargo, los análogos de purina provocan más efectos secundarios graves e interrupción debido a efectos secundarios que el 5 ASA. Existe evidencia de certeza baja de que 5 ASA es inferior a adalimumab para mantener la remisión inducida quirúrgicamente de la EC. No hubo evidencia de una diferencia en la aparición de efectos secundarios o retiros debido a efectos secundarios con las formulaciones de 5 ASA en comparación con placebo, ningún tratamiento o productos biológicos.

Conclusiones de los autores: 

Las preparaciones de 5 ASA son superiores a placebo en el mantenimiento de la remisión clínica inducida quirúrgicamente en pacientes con EC (certeza moderada). El número necesario a tratar para prevenir una recaída fue de 13 pacientes. La evidencia relacionada con la remisión endoscópica no está clara. La clase de sulfasalazina de los agentes 5 ASA no logró demostrar superioridad frente a placebo, y los 5 ASA no lograron demostrar superioridad frente a ningún tratamiento (certeza muy baja y baja). Todavía no está clara la eficacia de dos dosis diferentes del mismo 5 ASA ni la eficacia de 5 ASA en comparación con los antimetabolitos de purina (azatioprina o 6-mercaptopurina) para mantener la remisión inducida quirúrgicamente de la EC. Sin embargo, los análogos de purina provocan más eventos adversos graves e interrupción debido a eventos adversos. Existe evidencia de certeza baja de que 5 ASA es inferior a los productos biológicos (anti TNF-ɑ) para mantener la remisión inducida quirúrgicamente de la EC. Las formulaciones de 5 ASA parecen ser seguras, sin diferencias en la aparición de eventos adversos o los retiros en comparación con placebo, ningún tratamiento o productos biológicos.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

La enfermedad de Crohn (EC) es un trastorno inflamatorio crónico que puede comprometer cualquier segmento del tracto gastrointestinal. Los 5 aminosalicilatos (5 ASA) son compuestos antiinflamatorios de acción local que reducen la inflamación de la mucosa del colon, con perfiles de liberación que varían entre las diferentes formulaciones disponibles comercialmente. Esta revisión Cochrane actualizada resume la evidencia actual sobre el uso de formulaciones de 5 ASA para el mantenimiento de la remisión inducida quirúrgicamente en la EC.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia y la seguridad de los agentes 5 ASA para el mantenimiento de la remisión inducida quirúrgicamente en la EC.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en MEDLINE, Embase, CENTRAL y en el registro especializado del Grupo Cochrane de EII desde su creación hasta el 16 julio 2018. También se buscó en las listas de referencias, los resúmenes de congresos y en los registros de ensayos.

Criterios de selección: 

Se consideraron para inclusión los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que incorporaron participantes con EC en remisión después de cirugía y compararon los 5 ASA con ningún tratamiento, placebo u otra intervención activa con una duración de al menos tres meses.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. El resultado primario fue la recaída clínica. Los resultados secundarios incluyeron: la recurrencia endoscópica, la recaída radiológica y quirúrgica, los eventos adversos, los eventos adversos graves y los retiros debido a eventos adversos.

Resultados principales: 

En la revisión se incluyeron 14 ECA (1867 participantes). Los participantes (de 15 a 70 años) se reclutaron en hospitales de gastroenterología y clínicas médicas de Europa y Norteamérica y tuvieron un seguimiento que varió entre tres y 72 meses. El riesgo de sesgo se consideró "bajo" en un estudio, "incierto" en siete y "alto" en seis.

A los 12 meses, el 36% (20/55) de los participantes del grupo de 5 ASA presentó recaída clínica en comparación con el 51% (28/55) del grupo control ningún tratamiento (CR 0,71; IC del 95%: 0,46 a 1,10; evidencia de certeza baja). La evidencia de certeza moderada indica que los 5 ASA son más efectivos para prevenir la recaída clínica que un placebo. Durante un período de seguimiento de 12 a 72 meses, el 36% (131/361) de los participantes con 5 ASA presentó recaídas en comparación con el 43% (160/369) de los participantes con placebo (CR 0,83; IC del 95%: 0,72 a 0,96; I² = 0%; evidencia de certeza moderada). A los 12 meses, el 17% (17/101) del grupo de mesalamina de 4 g/día presentó una recaída en comparación con el 26% (27/105) del grupo de 2,4 g/día (CR 0,65; IC del 95%: 0,38 a 1,13; evidencia de certeza moderada). No hubo evidencia de una diferencia en las tasas de recaída clínica cuando los compuestos de 5 ASA se compararon con los antimetabolitos de purina. A los 24 meses, el 61% (103/170) de los participantes con mesalamina presentó recaída en comparación con el 67% (119/177) de los participantes con azatioprina (CR 0,90; IC del 95%: 0,76 a 1,07; I² = 28%; evidencia de certeza baja). Durante 24 meses, el 50% (9/18) de los participantes con 5 ASA presentó recaída clínica en comparación con el 13% (2/16) de los participantes con adalimumab (CR 4,0; IC del 95%: 1,01 a 15,84; evidencia de certeza baja). No están claros los efectos de la sulfasalazina en comparación con el placebo sobre la tasa de recaída clínica. Después de 18 a 36 meses, el 66% (95/143) de los participantes tratados con sulfasalazina presentó una recaída en comparación con el 71% (110/155) del grupo de placebo (CR 0,88; IC del 95%: 0,56 a 1,38; I² = 38%; evidencia de certeza baja).

No estuvo claro el efecto de los fármacos 5 ASA sobre la seguridad. Durante el seguimiento de 24 meses, el 4% (2/55) de los participantes con 5 ASA presentó eventos adversos en comparación con ninguno (0/55) del grupo control ningún tratamiento (CR 5,00; IC del 95%: 0,25 a 101,81; evidencia de certeza muy baja). Una proporción igual de participantes con 5 ASA (10%; 23/241) y placebo (9%; 20/225) presentó un evento adverso durante el seguimiento de tres a 72 meses (CR 1,07; IC del 95%: 0,60 a 1,91; I² = 0%; evidencia de certeza baja). Las tasas de eventos adversos fueron similares en los grupos de 5 ASA y análogos de purina. Sin embargo, los eventos adversos graves y los retiros debido a eventos adversos fueron más frecuentes en los participantes que recibieron análogos de purina que en los que recibieron 5 ASA. De las 52 semanas a los 24 meses, el 52% (107/207) de los participantes con 5 ASA presentó un evento adverso, en comparación con el 47% (102/218) de los participantes con análogos de purina (CR 1,11; IC del 95%: 0,97 a 1,27; I² = 0%; evidencia de certeza baja). El 4% (6/152) de los participantes con 5 ASA presentó un evento adverso grave en comparación con el 17% (27/159) de los participantes con análogos de purina (CR 0,30; IC del 95%: 0,11 a 0,80; evidencia de certeza muy baja). El 8% (17/207) de los participantes que recibieron 5 ASA se retiró debido a un evento adverso, en comparación con el 19% (42/218) de los participantes que recibieron un análogo de purina (CR 0,48; IC del 95%: 0,28 a 0,83; evidencia de certeza baja). Las tasas de eventos adversos fueron similares en los participantes con dosis altas y bajas de mesalamina. Después de 12 meses, el 2% (2/101) de los participantes con mesalamina 4 g/día presentó un evento adverso, en comparación con el 2% (2/105) de los participantes con 2,4 g/día (CR 1,04; IC del 95%: 0,15 a 7,24; evidencia de certeza baja). La proporción de participantes que presentaron eventos adversos durante un seguimiento de 24 meses en el grupo con mesalamina fue del 78% (14/18) en comparación con el 69% (11/16) de los participantes con adalimumab (CR 1,13; IC del 95%: 0,75 a 1,71; evidencia de certeza muy baja). Ninguno (0/32) de los participantes con sulfasalazina presentó un evento adverso a los 18 meses de seguimiento en comparación con el 3% (1/34) del grupo de placebo (CR 0,35; IC del 95%: 0,01 a 8,38; evidencia de certeza muy baja). Los eventos adversos informados con frecuencia en los estudios incluidos fueron: diarrea, náuseas, aumento de los valores de las pruebas de función hepática, pancreatitis y dolor abdominal.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

Tools
Information
Share/Save