Pregunta de la revisión
La pregunta principal considerada en esta revisión es cuán efectivos son los aparatos ortodónticos para desplazar hacia atrás los dientes superiores en niños y adolescentes.
Antecedentes
El tratamiento ortodóntico es un tipo de atención odontológica que corrige los dientes torcidos o que sobresalen mediante el desplazamiento de los dientes en diferentes posiciones. Cuando se proporciona tratamiento ortodóntico con aparatos para ese tipo de tratamiento a veces es necesario mover los molares superiores hacia atrás (distalización). Lo anterior se logra con tipos especiales de aparatos para tratamiento ortodóntico que se colocan antes o al mismo tiempo que los aparatos normales. Los aparatos que mueven los molares superiores hacia atrás se pueden colocar dentro de la boca (aparato intraoral) o fijarse a la parte de atrás de la cabeza (aparato extraoral). El aparato extraoral utilizado con más frecuencia es el casquete. La desventaja más grande del casquete es que los niños y los adolescentes deben utilizarlo muchas horas durante el día. Además, se han informado lesiones oculares graves con el uso del casquete. Como alternativa, se han creado varios aparatos intraorales. Desafortunadamente, sus efectos no se han evaluado completamente.
Características de los estudios
Esta revisión de los estudios existentes fue realizada por el Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group) y las pruebas se actualizaron hasta diciembre de 2012. En esta revisión se incluyen diez estudios publicados entre 2005 y 2011 en los cuales se asignaron al azar 354 niños a recibir tratamiento con un aparato ortodóntico de distalización que se comparó con ningún tratamiento, casquete u otro aparato de distalización. En nueve de los estudios el rango de edad de los niños fue de 11 a 15 años, aunque en un estudio los niños reclutados fueron más jóvenes, de nueve a diez años de edad. En los estudios participaron niñas y niños.
En los casos en que se mencionó, el financiamiento provino de una universidad o de una fundación de investigación dental. Los revisores no evaluaron el impacto de las fuentes de financiación.
Resultados clave
Al comparar los aparatos intraorales con el casquete, es probable que los primeros desplacen más los molares superiores hacia atrás que el casquete. Sin embargo, en cuatro estudios el uso de aparatos intraorales también se asoció con el movimiento de los dientes frontales superiores en comparación con los aparatos extraorales. Este movimiento es un efecto no deseado que no se observó con el uso del casquete.
En los estudios no se informaron efectos perjudiciales, lesiones de los aparatos ni otras características de los aparatos que puedan ser importantes para los pacientes.
Calidad de la evidencia
En general las pruebas presentadas son de baja calidad. Las deficiencias principales se relacionaron con el diseño de los ensayos.
Se indica que los aparatos intraorales son más efectivos que el casquete para la distalización de los molares primeros superiores. Sin embargo, este efecto es contrarrestado por la pérdida del anclaje anterior, que no se observó con el casquete en comparación con el aparato de distalización intraoral en un escaso número de estudios. El número de ensayos que evaluó los efectos del tratamiento ortodóntico para la distalización es escaso, y las pruebas actuales son de calidad baja o muy baja.
Cuando se proporciona tratamiento ortodóntico con aparatos fijos, a veces es necesario mover hacia atrás los molares superiores (distalización) para crear espacio o ayudar a superar la necesidad de anclaje. Lo anterior se puede lograr con el uso de aparatos extraorales o intraorales. El aparato que se utiliza con más frecuencia es el casquete extraoral, que requiere una cooperación considerable por parte del paciente. Además, se han publicado informes de lesiones graves. Los aparatos intraorales se han creado para superar dichas deficiencias. Los efectos comparativos de los aparatos extraorales e intraorales no se han evaluado completamente.
Evaluar los efectos del tratamiento ortodóntico para la distalización de los molares primeros superiores en niños y adolescentes.
Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas: registro de ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group) (hasta el 10 de diciembre de 2012), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Clinical Trials) (CENTRAL) (The Cochrane Library 2012, número 11), MEDLINE vía OVID (1946 hasta el 10 de diciembre de 2012) y en EMBASE vía OVID (1980 hasta el 10 de diciembre de 2012). En la búsqueda en las bases de datos electrónicas no se impusieron restricciones de idioma o fecha de publicación.
Ensayos clínicos aleatorios que incluyeran el uso de aparatos ortodónticos removibles o fijos destinados a la distalización de los molares primeros superiores en niños y adolescentes.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por La Colaboración Cochrane (Cochrane Collaboration). La extracción de los datos y la evaluación del riesgo de sesgo se realizaron de forma independiente y por duplicado. Se estableció contacto con los autores para aclarar los criterios de inclusión de los estudios.
En esta revisión se incluyeron diez estudios que informaron datos de 354 participantes y la mayoría de los estudios se realizó en contextos de hospitales estomatológicos universitarios. Los estudios se publicaron entre 2005 y 2011 y se realizaron en Europa y en Brasil. El rango de edad de los pacientes fue de nueve a 15 años, con una distribución uniforme de participantes masculinos y femeninos en siete de los estudios y un predominio leve de participantes femeninos en tres de los estudios. En general, la calidad de los estudios fue deficiente; siete estudios tuvieron un riesgo general alto de sesgo, tres estudios tuvieron un riesgo incierto de sesgo y ningún estudio se consideró con riesgo bajo de sesgo.
Cuando se informaron datos suficientes en los estudios primarios y, de ser apropiado, se realizaron metanálisis de efectos aleatorios de los resultados clínicos primarios movimiento de los molares primeros superiores (mm) y pérdida del anclaje anterior. Cuatro estudios con 159 participantes compararon un aparato de distalización con un control sin tratamiento. No se realizaron metanálisis de todos los resultados primarios debido al informe incompleto de todas las estadísticas de resumen, los resultados esperados y las diferencias entre los tipos de aparatos. El grado y la dirección del movimiento molar y la pérdida del anclaje anterior variaron con el tipo de aparato. Cuatro estudios con 150 participantes compararon un aparato de distalización versus un casquete. El movimiento molar medio para los aparatos de distalización intraorales fue -2,20 mm y -1,04 mm para el casquete. Hubo una diferencia estadísticamente significativa en el movimiento molar distal medio (diferencia de medias [DM] -1,45 mm; intervalo de confianza [IC] del 95%: -2,74 a -0,15) a favor de los aparatos intraorales en comparación con el casquete (cuatro estudios, riesgo alto o incierto de sesgo, 150 participantes analizados). Sin embargo, hubo una diferencia estadísticamente significativa en el movimiento mesial medio del incisivo superior (DM 1,82 mm; IC del 95%: 1,39 a 2,24) y el resalte (efectos fijos: DM 1,64 mm; IC del 95%: 1,26 a 2,02; dos estudios, riesgo incierto de sesgo, 70 participantes analizados) a favor del casquete, es decir, hubo menos pérdida del anclaje anterior con el casquete. Las comparaciones directas de los aparatos intraorales se informaron de manera narrativa debido a la variación en las intervenciones (tres estudios, riesgo alto o incierto de sesgo, 93 participantes asignados al azar). Se informó que todos los aparatos proporcionaron algún grado de movimiento distal y la pérdida del anclaje anterior varió con el tipo de aparato.
Ningún estudio incluido informó sobre la incidencia de efectos adversos (efectos perjudiciales, lesión), el número de consultas o la tasa de incumplimiento.