Higiene bucodental en pacientes graves para prevenir la neumonía asociada al respirador

Pregunta de la revisión

¿Cuáles son los efectos del cuidado de la higiene bucal sobre la incidencia de neumonía asociada a la ventilación en pacientes gravemente enfermos que reciben ventilación mecánica en las unidades de cuidados intensivos hospitalarios (UCI)? Se intentó resumir todas las investigaciones relevantes disponibles para identificar la atención basada en la evidencia para estos pacientes vulnerables.

Antecedentes

Los pacientes graves, que pueden estar inconscientes o sedados mientras reciben tratamiento en las unidades de cuidados intensivos, a menudo necesitan asistencia con máquinas para ayudarlos a respirar (respiradores). El uso de estas máquinas durante más de 48 horas puede causar neumonía asociada al respirador (NAR). La NAR es una complicación potencialmente grave en estos pacientes que ya presentan enfermedades graves.

La higiene bucodental, mediante el uso de enjuague bucal, gel, cepillo de dientes, o una combinación de los anteriores, junto con la aspiración de las secreciones, puede reducir el riesgo de NAR en dichos pacientes.

Características de los estudios

Esta revisión de los estudios se realizó a través de Cochrane Oral Health, y la evidencia es actual hasta el 17 de diciembre de 2015.

Se incluyeron 38 estudios de investigación, pero sólo unos pocos (13%) estudios estaban bien realizados y descritos.

Todos los estudios se realizaron en UCIs de hospitales. En total hubo 6 016 participantes asignados al azar al tratamiento. Los participantes eran pacientes graves que necesitaban asistencia por parte del personal de enfermería para la higiene bucodental. La mayoría de los estudios incluyeron sólo adultos, pero los participantes fueron niños en tres de los estudios y recién nacidos en un estudio.

Los estudios se agruparon en cuatro comparaciones principales.

1. Enjuague bucal o gel antiséptico de clorhexidina en comparación con placebo (tratamiento sin el ingrediente activo clorhexidina) o atención habitual, (con o sin cepillado de dientes).
2. Cepillado de dientes en comparación con ningún cepillado de dientes (con o sin antisépticos)
3. Cepillado de dientes manual en comparación con cepillado de dientes con cepillo eléctrico.
4. Soluciones de atención oral con otras soluciones

Resultados clave

Se encontró evidenca de calidad alta de que la clorhexidina, ya sea como enjuague bucal o como gel, reduce el riesgo de NAR del 24% a aproximadamente el 18%. Por cada 17 personas con respiradores durante más de 48 horas en la unidad de cuidados intensivos, la higiene bucodental, incluida la clorhexidina, evitará que una persona desarrolle NAR. Sin embargo, no se encontró evidencia de que la atención a la higiene bucal con clorhexidina marque una diferencia en el número de pacientes que mueren en la UCI, o en el número de días con ventilación mecánica o días en la UCI.

Sólo hay evidencia limitada sobre los efectos del cepillado de dientes (con o sin antisépticos) y el cuidado bucal sin cepillado de dientes (con o sin antisépticos) sobre el riesgo de desarrollar NAR. Tres estudios mostraron alguna evidencia poco convincente de una reducción de la NAR con enjuague bucal con antiséptico de povidona yodada en comparación con placebo/salino. Cuatro estudios mostraron alguna evidencia poco convincente de una reducción de la NAR con solución fisiológica en comparación con el hisopo salino.

No hubo evidencia suficiente para determinar si alguna de las intervenciones evaluadas en los estudios está asociada con efectos secundarios no deseados.

Calidad de la evidencia

La evidencia presentada estuvo limitada por la calidad de los estudios incluidos y de los informes. Sólo el 13% de los estudios fueron bien realizados y bien descritos. Para una serie de resultados, no hubo suficiente información para llegar a una conclusión sólida.

Conclusiones de los autores: 

La HBD, incluido el enjuague bucal o gel de clorhexidina, reduce el riesgo de desarrollar neumonía asociada al ventilador en pacientes en estado crítico de un 24% a un 18% aproximadamente. Sin embargo, no existe evidencia de una diferencia en los resultados de la mortalidad, la duración de la ventilación mecánica o la duración de la estancia en la UCI. No existe evidencia de que la HBD, incluidos los antisépticos y el cepillado de dientes, sea diferente de la HBD con los antisépticos solos, y alguna evidencia débil sugiere que el enjuague bucal con povidona yodada es más efectivo que el salino/placebo, y que el enjuague salino es más efectivo que el hisopo salino para reducir la NAR. No hay evidencia suficiente para determinar si el cepillado de dientes con cepillo eléctrico u otras soluciones para la atención oral es efectivo para reducir la NAR. Tampoco hay evidencia suficiente para determinar si alguna de las intervenciones evaluadas en los estudios está asociada con efectos adversos.

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Antecedentes: 

La neumonía asociada al respirador (NAR) es la neumonía que se desarrolla en pacientes que han recibido asistencia respiratoria mecánica durante al menos 48 horas. La NAR es una complicación potencialmente grave en estos pacientes que ya presentan enfermedades graves. La higiene bucodental (HBD), mediante el uso de enjuague bucal, gel, un cepillo de dientes o una combinación de los anteriores, junto con la aspiración de las secreciones puede reducir el riesgo de NAR en dichos pacientes.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de la atención de la higiene bucal sobre la incidencia de neumonía asociada a la ventilación en pacientes gravemente enfermos que reciben ventilación mecánica en las unidades de cuidados intensivos hospitalarios (UCIs).

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas: Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Oral Health's Trials Register) (hasta el 17 de diciembre de 2015), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (la Cochrane Library, 2015, Número 11), MEDLINE Ovid (1946 hasta el 17 de diciembre de 2015), Embase Ovid (1980 hasta el 17 de diciembre de 2015), LILACS BIREME Virtual Health Library (1982 hasta el 17 de diciembre de 2015), CINAHL EBSCO (1937 a 17 de diciembre de 2016), Chinese Biomedical Literature Database (1978 a 14 de enero de 2013), China National Knowledge Infrastructure (1994 a 14 de enero de 2013), Wan Fang Database (enero de 1984 a 14 de enero de 2013) y VIP Database (enero de 2012 a 4 de mayo de 2016). Se hicieron búsquedas en: ClinicalTrials.gov y International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud para encontrar los ensayos en curso hasta el 17 de diciembre de 2015. No se impusieron restricciones de idioma ni fecha de publicación en la búsqueda en las bases de datos electrónicas.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaban los efectos de la HBD (enjuague bucal, hisopo, cepillo de dientes o una combinación de los anteriores) en pacientes graves que recibían ventilación mecánica durante al menos 48 horas.

Obtención y análisis de los datos: 

Al menos dos revisores evaluaron de forma independiente los resultados de la búsqueda, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo en los estudios incluidos. Se contactó con los autores de los estudios para obtener información adicional. Se agruparon los datos de los ensayos con intervenciones y resultados similares. Se informó el cociente de riesgos (CR) para los resultados dicotómicos y la diferencia de medias (DM) para los resultados continuos, mediante modelos de efectos aleatorios, a menos que hubiera menos de cuatro estudios.

Resultados principales: 

Se incluyeron 38 ECA (6 016 participantes). Hubo cuatro comparaciones principales: enjuague bucal o gel de clorhexidina (CHX) versus placebo/atención habitual; cepillado de dientes versus ningún cepillado de dientes; cepillado de dientes eléctrico versus manual; y comparaciones de soluciones para el cuidado bucal. Se evaluó el riesgo general de sesgo como bajo en cinco ensayos (13%), alto en 26 ensayos (68%) y poco claro en siete ensayos (18%). No se consideró que el riesgo de sesgo fuera grave al evaluar la calidad de la evidencia (GRADE) para la incidencia de la NAR, pero se redujeron otros resultados para el riesgo de sesgo.

La evidencia de calidad alta de 18 ECAs (2 451 participantes, 86% adultos) muestran que el enjuague bucal o gel de CHX, como parte de la HBD, reduce el riesgo de NAR en comparación con el placebo o la atención habitual del 24% a aproximadamente el 18% (CR 0,75; intervalos de confianza [IC] del 95%: 0,62 a 0,91; p = 0,004; I2 = 35%). Esto equivale a un número necesario a tratar para lograr un resultado beneficioso adicional (NNTB) de 17 (IC del 95%: 9 a 50), lo que indica que por cada 17 pacientes ventilados en cuidados intensivos que reciben HBD, incluida la clorhexidina, se prevendría un resultado de NAR. No hay evidencia de una diferencia entre CHX y placebo/atención habitual para los resultados de mortalidad (CR 1,09; IC del 95%: 0,96 a 1,23; p = 0,20; I2 = 0%; 14 ECA; 2 014 participantes; evidencia de calidad moderada), duración de la ventilación mecánica (DM -0,09 días; IC del 95%: -1,73 a 1,55 días, p = 0,91; I2 = 36%, cinco ECA, 800 participantes, evidencia de calidad baja) o duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (DM 0,21 días, IC del 95%: -1,48 a 1,89 días, p = 0,81; I2 = 9%, seis ECA, 833 participantes, evidencia de calidad moderada). No hay evidencia suficiente para determinar el efecto de la CHX sobre la duración de los antibióticos sistémicos, los índices de salud oral, las preferencias de los cuidadores o el costo. Sólo dos estudios informaron efectos adversos, y éstos fueron leves con una frecuencia similar en los grupos de CHX y de control.

No se conocen con certeza los efectos del cepillado de dientes (± antisépticos) sobre los resultados de la NAR (CR 0,69; IC del 95%: 0,44 a 1,09; p = 0,11; I2 = 64%; cinco ECA; 889 participantes; evidencia de calidad muy baja) y la mortalidad (CR 0,87; IC del 95%: 0,70 a 1,09; p = 0,24; I2 = 0%; cinco ECA; 889 participantes; evidencia de calidad baja) en comparación con la HBD sin cepillado de dientes (± antisépticos). No hay evidencia suficiente para determinar si el cepillado afecta la duración de la ventilación mecánica, la duración de la estancia en la UCI, el uso de antibióticos sistémicos, los índices de salud oral, los efectos adversos, las preferencias de los cuidadores o el costo.

Sólo un ensayo (78 participantes) comparó el uso de un cepillo de dientes eléctrico con un cepillo de dientes manual, lo que proporcionó evidencia insuficiente para determinar el efecto sobre cualquiera de los resultados de esta revisión.

Quince ensayos compararon varias otras soluciones de atención oral. Existe evidencia muy débil de que el enjuague bucal con povidona yodada es más efectivo que el salino/placebo (CR 0,69; IC del 95%: 0,50 a 0,95; p = 0,02, I2= 74%, tres estudios, 356 participantes, alto riesgo de sesgo), y que el enjuague salino es más efectivo que el hisopo salino (CR 0,47; IC del 95%: 0,37 a 0,62; p < 0,001; I2= 84%, cuatro estudios, 488 participantes, alto riesgo de sesgo) para reducir la NAR. Debido a la variación en las comparaciones y los resultados entre los ensayos, no hay evidencia suficiente con respecto a los efectos de otras soluciones de atención oral.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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