Higiene bucodental en pacientes graves para prevenir la neumonía asociada al respirador

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Pregunta de la revisión

Evaluar los efectos de la higiene bucodental sobre la incidencia de neumonía asociada al respirador (NAR) en pacientes graves que reciben asistencia respiratoria mecánica en las unidades de cuidados intensivos (UCI) de los hospitales (con la exclusión de la administración de antibióticos). El objetivo fue resumir toda la investigación apropiada disponible para facilitar la provisión de atención basada en las pruebas en pacientes vulnerables.

Los ensayos se agruparon en cuatro comparaciones principales.

1. Enjuague bucal o gel antiséptico de clorhexidina en comparación con placebo (tratamiento sin el ingrediente activo clorhexidina) o atención habitual, (con o sin cepillado de dientes).
2. cepillado de dientes en comparación con ningún cepillado de dientes, (con o sin clorhexidina).
3. cepillado de dientes manual en comparación con cepillado de dientes con cepillo eléctrico.
4. Higiene bucodental con otras soluciones.

Antecedentes

Los pacientes graves, que pueden estar inconscientes o sedados mientras reciben tratamiento en las unidades de cuidados intensivos, a menudo necesitan asistencia con máquinas para ayudarlos a respirar (respiradores). El uso de estas máquinas durante más de 48 horas puede causar NAR. La NAR es una complicación potencialmente grave en estos pacientes que ya presentan enfermedades graves.

El mantenimiento de la limpieza de los dientes y la boca, la prevención de la acumulación de placa en los dientes, o de secreciones en la boca puede ayudar a reducir el riesgo de desarrollar NAR. La higiene bucodental, mediante el uso de enjuague bucal, gel, cepillo de dientes, o una combinación de los anteriores, junto con la aspiración de las secreciones, puede reducir el riesgo de NAR en dichos pacientes.

Características de los estudios

Esta revisión de los estudios existentes fue realizada por el Grupo Cochrane de Salud Oral y las pruebas se actualizaron hasta el 14 de enero de 2013.

Se incluyeron 35 estudios de investigación por separado aunque sólo una minoría (14%) de los estudios se realizaron y describieron de forma adecuada.

Todos los estudios tuvieron lugar en unidades de cuidados intensivos hospitalarias. En total hubo 5374 participantes asignados al azar al tratamiento. Los participantes eran pacientes graves que necesitaban asistencia por parte del personal de enfermería para la higiene bucodental. En tres de los estudios incluidos, los participantes eran niños y en los restantes estudios participaron adultos solamente. Los participantes habían sido hospitalizados como pacientes médicos, quirúrgicos o con traumatismos. En 13 estudios no estuvo claro a cuál de estas tres categorías pertenecían los participantes.

Resultados principales

Es importante realizar una higiene bucodental efectiva en los pacientes que reciben asistencia respiratoria en la unidad de cuidados intensivos. Se encontraron pruebas de que la clorhexidina como enjuague bucal o como gel reduce las probabilidades de NAR en los pacientes adultos en alrededor del 40%. Por lo tanto, por ejemplo, por cada 15 pacientes que reciben asistencia respiratoria en la unidad de cuidados intensivos, el uso de higiene bucodental que incluye clorhexidina prevendrá que un paciente desarrolle NAR. Sin embargo, no se hallaron pruebas de que la clorhexidina logre una diferencia en los números de pacientes que mueren en la UCI, el número de días de asistencia respiratoria mecánica o el número de días en la UCI.

Los tres estudios en niños (desde el nacimiento hasta los 15 años de edad) no revelaron pruebas de una diferencia en la NAR entre el uso de enjuague bucal o gel de clorhexidina y el placebo en los niños.

Cuatro estudios no revelaron pruebas de una diferencia entre el cepillado de dientes (con o sin clorhexidina) y la higiene bucodental sin cepillado de dientes (con o sin clorhexidina) en el riesgo de desarrollo de NAR. Dos estudios mostraron algunas pruebas de una reducción en la NAR con enjuague bucal antiséptico de povidona yodada.

No hubo suficiente información de investigación disponible para aportar pruebas de los efectos de otros enjuagues para la higiene bucal como agua, solución salina o triclosán.

Sólo dos de los estudios incluidos informaron los efectos adversos de las intervenciones (irritación bucal leve [un estudio] y sabor desagradable [tanto clorhexidina como placebo]), cuatro estudios informaron que no hubo ningún efecto adverso y los estudios restantes no mencionan los efectos adversos en los informes.

Calidad de la evidencia

Las pruebas presentadas son de calidad moderada. Sólo el 14% de los estudios se realizaron y describieron de forma adecuada.

Conclusiones de los autores: 

Es importante realizar una HBD efectiva en los pacientes que reciben asistencia respiratoria en la unidad de cuidados intensivos. La HBD que incluye enjuague bucal o gel de clorhexidina se asocia con una reducción del 40% de las probabilidades de desarrollar neumonía asociada al respirador en pacientes adultos graves. Sin embargo, no existen pruebas de una diferencia en los resultados de la mortalidad, la duración de la asistencia respiratoria mecánica o la duración de la estancia en la UCI. No hay pruebas de que la HBD que incluye CHX y cepillado de dientes es diferente a la HBD con CHX sola, y hay algunas pruebas débiles para sugerir que el enjuague bucal de povidona yodada es más efectivo que la solución salina para reducir la NAR. No hay pruebas suficientes para determinar si el cepillado de dientes con cepillo eléctrico u otras soluciones para la higiene bucodental es efectivo para reducir la NAR.

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Antecedentes: 

La neumonía asociada al respirador (NAR) es la neumonía que se desarrolla en pacientes que han recibido asistencia respiratoria mecánica durante al menos 48 horas. La NAR es una complicación potencialmente grave en estos pacientes que ya presentan enfermedades graves. La higiene bucodental (HBD), mediante el uso de enjuague bucal, gel, un cepillo de dientes o una combinación de los anteriores, junto con la aspiración de las secreciones puede reducir el riesgo de NAR en dichos pacientes.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de la HBD sobre la incidencia de NAR en pacientes graves que reciben asistencia respiratoria mecánica en las unidades de cuidados intensivos (UCI) del hospital.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group) (hasta el 14 enero 2013), CENTRAL (The Cochrane Library 2012, número 12), MEDLINE (OVID) (1946 hasta el 14 enero 2013), EMBASE (OVID) (1980 hasta el 14 enero 2013), LILACS (BIREME) (1982 hasta el 14 enero 2013), CINAHL (EBSCO) (1980 hasta el 14 enero 2013), Chinese Biomedical Literature Database (1978 hasta el 14 enero 2013), China National Knowledge Infrastructure (1994 hasta el 14 enero 2013), Wan Fang Database (enero 1984 hasta el 14 enero 2013), OpenGrey y ClinicalTrials.gov (hasta el 14 enero 2013). No hubo restricciones en cuanto al idioma o fecha de publicación.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) que evaluaban los efectos de la HBD (enjuague bucal, hisopo, cepillo de dientes o una combinación de los anteriores) en pacientes graves que recibían asistencia respiratoria mecánica.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores evaluaron todos los resultados de la búsqueda, extrajeron los datos y consideraron el riesgo de sesgo de forma independiente. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener información adicional. Se realizó el agrupamiento de los ensayos con intervenciones y resultados similares y se informaron los odds ratios (OR) para los resultados dicotómicos y las diferencias de medias (DM) para los resultados continuos mediante los modelos de efectos aleatorios a menos que hubiese menos de cuatro estudios.

Resultados principales: 

Se incluyeron 35 ECA (5374 participantes). Cinco ensayos (14%) se evaluaron como en riesgo bajo de sesgo, 17 estudios (49%) estuvieron en riesgo alto de sesgo, y 13 estudios (37%) se evaluaron como en riesgo incierto de sesgo en al menos un dominio. Hubo cuatro comparaciones principales: clorhexidina (enjuague bucal o gel de CHX) versus placebo/atención habitual, cepillado de dientes versus ningún cepillado de dientes, cepillado de dientes manual versus con cepillo eléctrico y comparaciones de soluciones para la higiene bucodental.

Hay pruebas de calidad moderada de 17 ECA (2402 participantes, dos en riesgo alto, 11 en riesgo incierto y cuatro en riesgo bajo de sesgo) de que el enjuague bucal o el gel de CHX, como parte de la HBD, en comparación con placebo o atención habitual, se asocian con una reducción de la NAR (OR 0,60; intervalos de confianza [IC] del 95%: 0,47 a 0,77; p < 0,001; I2 = 21%). Estos datos son equivalentes a un número necesario a tratar (NNT) de 15 (IC del 95%: 10 a 34) que indica que por cada 15 pacientes sometidos a asistencia respiratoria mecánica en la unidad de cuidados intensivos que reciben HBD que incluye clorhexidina, se prevendrá un resultado de NAR. No hay pruebas de una diferencia entre la CHX y el placebo/atención habitual en los resultados de la mortalidad (OR 1,10; IC del 95%: 0,87 a 1,38; p = 0,44, I2 = 2%, 15 ECA, pruebas de calidad moderada), la duración de la asistencia respiratoria mecánica (DM 0,09; IC del 95%: -0,84 a 1,01 días, p = 0,85; I2 = 24%, seis ECA, pruebas de calidad moderada), o la duración de la estancia en la UCI (DM -0,21; IC del 95%: -1,48 a 1,89 días, p = 0,81, I2 = 9%, seis ECA, pruebas de calidad moderada). No hubo pruebas suficientes para determinar si hay una diferencia entre la CHX y el placebo/atención habitual en los resultados de la duración de la administración de antibióticos sistémicos, los índices de salud bucodental, los cultivos microbiológicos, las preferencias de los cuidadores o el costo. Sólo tres estudios informaron los efectos adversos, y los mismos fueron leves y con una frecuencia similar en los grupos de CHX y de control.

A partir de tres ensayos en niños de 0 a 15 años de edad (342 participantes, pruebas de calidad moderada) no hay pruebas de una diferencia entre la HBD con CHX y el placebo para los resultados de la NAR (OR 1,07; IC del 95%: 0,65 a 1,77; p = 0,79, I2 = 0%), o la mortalidad (OR 0,73; IC del 95%: 0,41 a 1,30; p = 0,28, I2 = 0%), y no hay pruebas suficientes para determinar el efecto sobre los resultados de la duración de la asistencia respiratoria, la duración de la estancia en la UCI, la administración de antibióticos sistémicos, el índice de placa, los cultivos microbiológicos o los efectos adversos, en los niños.

Sobre la base de cuatro ECA (828 participantes, pruebas de baja calidad) no hay pruebas de una diferencia entre la HBD que incluye el cepillado de dientes (± CHX) en comparación con HBD sin cepillado de dientes (± CHX) para el resultado de la NAR (OR 0,69; IC del 95%: 0,36 a 1,29; p = 0,24; I2 = 64%) ni pruebas de una diferencia para la mortalidad (OR 0,85; IC del 95%: 0,62 a 1,16; p = 0,31; I2 = 0%, cuatro ECA, pruebas de calidad moderada). No hay pruebas suficientes para determinar si existe una diferencia debido al cepillado de dientes para los resultados de la duración de la asistencia respiratoria mecánica, la duración de la estancia en la UCI, la administración de antibióticos sistémicos, los índices de salud bucodental, los cultivos microbiológicos, los efectos adversos, las preferencias de los cuidadores o el costo.

Sólo un ensayo comparó el uso de un cepillo de dientes eléctrico con un cepillo de dientes manual y aportó pruebas insuficientes para determinar el efecto sobre cualquiera de los resultados de esta revisión.

Se compararon varias soluciones para la higiene bucodental. Hay algunas pruebas débiles de que el enjuague bucal de povidona yodada es más efectivo que la solución salina para reducir la NAR (OR 0,35; IC del 95%: 0,19 a 0,65; p = 0,0009; I2 = 53%) (dos estudios, 206 participantes, riesgo alto de sesgo). Debido a la variación en las comparaciones y los resultados entre los ensayos en este grupo, no hay pruebas suficientes con respecto a los efectos de otras soluciones para la higiene bucodental sobre los resultados de esta revisión.

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