Intervenciones para las enfermedades óseas en niños con nefropatía crónica

Intervenciones para las enfermedades óseas en niños con nefropatía crónica

La nefropatía crónica (NC) con disminución de la función renal y necesidad de diálisis y trasplante renal se asocia con anomalías en los niveles de calcio y fósforo en sangre responsables de los niveles elevados de hormona paratiroidea (PTH) y de enfermedades óseas. Esta situación puede provocar deformaciones óseas, dolor óseo, fracturas y disminución de las tasas de crecimiento. Los tratamientos más usados (compuestos de vitamina D y quelantes del fosfato) tratan de prevenir o corregir dichos desenlaces. Sin embargo estos tratamientos pueden elevar los niveles de calcio en sangre y favorecer los depósitos de calcio y de fósforo en los vasos sanguíneos, pudiendo provocar enfermedad cardiovascular temprana, un trastorno frecuente entre los adultos con NC. La presente revisión halló sólo 15 ECA pequeños con 369 niños que comparaban diferentes compuestos de vitamina D, diferentes vías de administración y frecuencia de administración de los compuestos de vitamina D y diferentes quelantes del fosfato. Sólo cinco ECA informaron las tasas de crecimiento y no se hallaron diferencias entre los tratamientos. La osteodistrofia renal, evaluada por los cambios en los niveles de PTH, mejoró con todos los preparados de vitamina D, independientemente del preparado empleado o la frecuencia o vía de administración. Hubo menos episodios de niveles elevados de calcio en sangre y menores niveles de calcio sérico con el quelante que no contiene calcio, sevelamer, en comparación con los quelantes que contienen calcio. A medida que vayan apareciendo nuevos tratamientos para la osteodistrofia renal se necesitarán comparaciones con los tratamientos habituales existentes, en el marco de ECA bien diseñados que incluyan a niños y que empleen medidas de resultado que tengan una relevancia clínica directa con los niños y las familias, como las tasas de crecimiento, la disminución de las fracturas óseas y del dolor óseo y la reducción de las calcificaciones en los vasos sanguíneos.

Conclusiones de los autores: 

Según las evaluaciones de los cambios en los niveles de PTH, todos los preparados de vitamina D mejoran las enfermedades óseas. Sin embargo no se demostró que existan diferencias consistentes entre las vías de administración, las frecuencias de las dosis o entre los distintos preparados de vitamina D. Si bien se presentaron menos episodios de niveles altos de calcio con el quelante que no contiene calcio (sevelamer) en comparación con los quelantes que contienen calcio, no hubo diferencias en los niveles séricos de fósforo y calcio, además los valores de fósforo se redujeron en proporciones similares. Todos los ECA eran pequeños y tenían pocos datos disponibles sobre los resultados centrados en el paciente (crecimiento, deformaciones óseas) y escasos parámetros bioquímicos, lo que dio lugar a una importante imprecisión de los resultados y la consecuente limitación de su aplicabilidad en la atención de los niños con NC.

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Antecedentes: 

Las enfermedades óseas son frecuentes en niños con nefropatía crónica (NC), y si no reciben tratamiento pueden provocar deformaciones óseas, dolor óseo, fracturas y bajas tasas de crecimiento.

Objetivos: 

Investigar los riesgos y beneficios de las intervenciones para la prevención y tratamiento de las enfermedades óseas en niños con NC.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Riñón (Cochrane Renal Group), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), MEDLINE, EMBASE, listas de referencias y resúmenes, sin restricción de idioma.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparaban diferentes intervenciones para prevenir o tratar las enfermedades óseas en niños con NC en estadios 2-5D comparadas con placebo, ningún tratamiento u otros agentes. También se incluyeron los estudios que investigaban diferentes vías de administración o frecuencias de tratamiento.

Obtención y análisis de los datos: 

Los datos fueron extraídos por dos autores. Se usó el modelo de efectos aleatorios y se informaron los resultados como cocientes de riesgos o diferencias de riesgos para los resultados dicotómicos y como diferencias de medias para los resultados continuos con intervalos de confianza del 95%.

Resultados principales: 

Se identificaron 15 ECA (369 niños). Comparado con el calcitriol oral, el calcitriol intraperitoneal redujo significativamente los niveles séricos de hormona paratiroidea (PTH), aunque no hubo diferencias significativas en la histología ósea ni en otros parámetros bioquímicos (2 ECA). No hubo diferencias significativas en el crecimiento, la PTH, el calcio sérico ni en el fósforo entre el calcitriol diario versus intermitente (3 ECA). El tratamiento con vitamina D redujo significativamente los niveles de PTH en comparación con placebo o ningún tratamiento. El número de niños con hipercalcemia no difirió significativamente entre los grupos (4 ECA). No se observaron diferencias significativas ni en las tasas de crecimiento, ni en la histología ósea, ni en los parámetros bioquímicos entre el calcitriol y, o bien el dihidrotaquisterol o bien el ergocalciferol (2 ECA). Aunque se informaron menos episodios de fiebre por hipercalcemia con sevelamer, no se observaron diferencias significativas ni en el calcio sérico, ni en el fósforo ni en los niveles de PTH entre los quelantes del fosfato que contienen calcio y, o bien hidróxido de aluminio o bien sevelamer (4 ECA).

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