Intervenciones para la enfermedad ósea metabólica en niños con enfermedad renal crónica

La enfermedad renal crónica (ERC), que provoca una reducción de la función renal y la necesidad de diálisis y trasplante de riñón, se asocia con anomalías en los niveles séricos de calcio y fósforo, lo que provoca altos niveles de la hormona paratiroidea (PTH) y enfermedades óseas. Esta situación puede provocar deformidades óseas, dolor óseo, fracturas y disminución de las tasas de crecimiento. Los tratamientos más utilizados (compuestos de vitamina D y aglutinantes de fosfato) tratan de prevenir o corregir dichos resultados. Sin embargo, estos tratamientos pueden elevar los niveles de calcio en sangre, permitir el depósito de calcio y fósforo en los vasos sanguíneos y conducir a una enfermedad cardiovascular temprana, que se sabe es un problema en los adultos con enfermedad renal crónica.

Esta revisión identificó 18 estudios aleatorizados pequeños con 576 niños que compararon diferentes compuestos de vitamina D administrados por diferentes vías y frecuencias y diferentes aglutinantes de fosfato. Sólo cinco ECA informaron las tasas de crecimiento y no se encontraron diferencias entre los tratamientos. La enfermedad ósea, evaluada por los cambios en los niveles de PTH, mejoró con todas las preparaciones de vitamina D, independientemente de la preparación o la vía o la frecuencia de administración. Se produjeron menos episodios de altos niveles de calcio en sangre con el aglutinante que no contiene calcio, sevelamer, en comparación con los aglutinantes que contienen calcio. A medida que se desarrollen nuevos tratamientos para la osteodistrofia renal se necesitarán comparaciones con los tratamientos habituales existentes, en el marco de ECA bien diseñados que incluyan a niños y que utilicen medidas de resultado, incluidas las de importancia clínica directa para los niños y sus familias, como las tasas de crecimiento, la reducción de las fracturas óseas y el dolor óseo, así como la reducción de la calcificación en los vasos sanguíneos.

Conclusiones de los autores: 

Según las evaluaciones de los cambios en los niveles de PTH, todos las preparaciones de vitamina D mejoran las enfermedades óseas. Sin embargo, no se demostró que existan diferencias consistentes entre las vías de administración, las frecuencias de las dosis o entre las distintas preparaciones de vitamina D. Aunque hubo menos episodios de niveles altos de calcio con el aglutinante de fosfato que no contiene calcio (sevelamer) en comparación con los aglutinantes que contienen calcio, no hubo diferencias en los niveles séricos de fósforo y calcio en general, además los valores de fósforo se redujeron en proporciones similares. Todos los estudios fueron pequeños y se dispuso de pocos datos sobre los resultados centrados en el paciente (crecimiento, deformidades óseas) y de datos limitados sobre los parámetros bioquímicos o la histología ósea, lo que dio lugar a una imprecisión considerable de los resultados, limitando así la aplicabilidad en la atención de los niños con ERC.

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Antecedentes: 

La enfermedad ósea es frecuente en los niños con enfermedad renal crónica (ERC) y si no se tratan pueden provocar deformidades óseas, dolor óseo, fracturas y disminución de las tasas de crecimiento. Ésta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2010.

Objetivos: 

El objetivo de esta revisión fue examinar los efectos beneficiosos (mejoría en las tasas de crecimiento, reducción del riesgo de fracturas y deformidades óseas, reducción de los niveles de PTH) y los efectos perjudiciales (hipercalcemia, calcificación de los vasos sanguíneos, deterioro de la función renal) de las intervenciones (incluidas las preparaciones de vitamina D y los aglutinantes de fosfato) para la prevención y el tratamiento de la enfermedad ósea metabólica en los niños con ERC.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Riñón y Trasplante (Cochrane Kidney and Transplant Group) hasta el 8 de septiembre de 2015 a través de contacto con el Coordinador de Búsqueda de Ensayos Clínicos y el uso de términos de búsqueda relevantes para esta revisión.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon diferentes intervenciones utilizadas para prevenir o tratar la enfermedad ósea en niños con ERC en etapas 2 a 5D.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores, de forma independiente, evaluaron la elegibilidad de los estudios, el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Los resultados se informaron como riesgos relativo (RR) o diferencias de riesgos (DR) con intervalos de confianza (IC) del 95% para los resultados dicotómicos. Para los resultados continuos se utilizó la diferencia de medias (DM) o la diferencia de medias estandarizada (DME), con los intervalos de confianza (IC) del 95%. Para realizar los análisis estadísticos se utilizó un modelo de efectos aleatorios.

Resultados principales: 

Esta revisión incluyó 18 estudios (576 niños); en esta actualización se agregaron tres nuevos estudios. Doce y 11 estudios, respectivamente, informaron.una generación de la secuencia y ocultación de la asignación adecuadas. Sólo cuatro estudios informaron el cegamiento de los niños, los investigadores o los evaluadores de resultados. Nueve estudios tuvieron bajo riesgo de sesgo de deserción y 12 estudios tuvieron bajo riesgo de sesgo de informe selectivo.

Se compararon ocho intervenciones diferentes. Dos estudios compararon el calcitriol intraperitoneal (IP) con el oral. Los niveles de PTH fueron significativamente más bajos con calcitriol IP en comparación con calcitriol oral (un estudio: DM -501,00 pg/ml; IC del 95%: -721,54 a -280,46) pero el número de niños con histología ósea anormal no difirió entre los tratamientos. Tres estudios compararon el calcitriol oral intermitente con el diario. El cambio en la talla media DE (un estudio: DM 0,13; IC del 95%: -0,22 a 0,48) y la disminución porcentual de los niveles de hormona paratiroidea (PTH) a las ocho semanas (un estudio: DM -5,50%; IC del 95%: -32,37 a 21,37) y los 12 meses (un estudio: DM -6,00%; IC del 95%: -25,27 a 13,27) no difirieron entre los tratamientos.

Cuatro estudios compararon preparaciones activas de vitamina D (calcitriol, paricalcitol, 1α-hidroxivitamina D) con placebo o ningún tratamiento específico. Un estudio informó que las preparaciones de vitamina D redujeron significativamente los niveles de PTH (-55,00 pmol/l; IC del 95%: -83,03 a -26,97). No hubo diferencias significativas en el riesgo de hipercalcemia con las preparaciones de vitamina D en comparación con placebo o con ningún tratamiento específico (cuatro estudios, 103 niños: DR 0,08 mg/dl; IC del 95%: -0,08 a 0,24). Sin embargo, hubo heterogeneidad (I2 = 55%) y un estudio mostró un riesgo significativamente mayor de hipercalcemia con la administración de calcitriol por vía intravenosa (IV). Dos estudios (97 niños) compararon el calcitriol con otras preparaciones de vitamina D y ninguno encontró diferencias significativas en el crecimiento entre las preparaciones.

Dos estudios compararon el ergocalciferol en pacientes con ERC y deficiencia de vitamina D. Los niveles elevados de PTH se produjeron significativamente más tarde en los niños tratados con ergocalciferol (un estudio: cociente de riesgos instantáneos 0,30; IC del 95%: 0,09 a 0,93), aunque el número de niños con niveles elevados de PTH no difirió entre los grupos (un estudio, 40 niños: RR 0,33; IC del 95%: 0,11 a 1,05).

Dos estudios compararon el carbonato de calcio con hidróxido de aluminio como aglutinante de fosfato. Un estudio (17 niños: DM -0,86 DE; IC del 95%: -2,24 a 0,52) no informó diferencias significativas en la talla final media DE entre los tratamientos. Tres estudios compararon sevelamer con aglutinantes de fosfato que contienen calcio. No hubo diferencias significativas en los niveles finales de calcio, fósforo o PTH entre los aglutinantes. Se produjeron más episodios de hipercalcemia con los aglutinantes que contienen calcio. En un estudio no se informaron diferencias significativas entre calcitriol y doxercalciferol en cuanto a la histología ósea o los parámetros bioquímicos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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