Liberación endoscópica para el síndrome del túnel carpiano

Pregunta de la revisión

Se examinaron las pruebas acerca de cuán segura y efectiva es la liberación endoscópica del túnel carpiano (LETC), en comparación con cualquier otro tipo de cirugía para el síndrome del túnel carpiano (STC).

Antecedentes

El STC es la causa más común de compresión nerviosa en el brazo. El túnel carpiano es el espacio entre un ligamento que se extiende a través de la muñeca y los huesos debajo de la misma. En el STC existe una mayor presión sobre un nervio (el nervio mediano) a medida que atraviesa la muñeca hacia la palma de la mano a través del túnel carpiano. Para liberar la presión sobre el nervio en el túnel carpiano, los cirujanos cortan el ligamento. Esta cirugía puede realizarse como una cirugía “abierta” (LATC) tradicional, o a través de un endoscopio (LETC), utilizando una cámara pequeña con uno o dos cortes pequeños en la piel.

Se realizaron búsquedas extensivas de los ensayos que compararon la LETC con otros tipos de cirugía.

Características de los estudios

Se encontraron 28 estudios con 2586 personas que eran adecuados para la revisión. Se consideraron los resultados antes de los tres meses y después de los tres meses desde la cirugía.

Resultados clave y calidad de las pruebas

Con el apoyo sólo de pruebas de baja calidad, la LATC y la LETC presentan aproximadamente la misma efectividad al compararlas entre sí en cuanto al alivio de los síntomas y la mejoría de la función de la mano en pacientes con STC. La LETC probablemente presenta tasas inferiores de complicaciones menores (como dolor de la cicatriz e infecciones) que la LATC aunque presenta tasas similares de complicaciones graves. La LETC también permite un retorno más rápido al trabajo o a las actividades cotidianas. Sin embargo, las limitaciones en los estudios de esta revisión disminuyen la calidad de estas pruebas.

Sólo un estudio declaró un conflicto de interés y nueve estudios informaron claramente que no existía conflicto de interés. Cuatro estudios fueron financiados por una fuente académica. El análisis luego de la evaluación GRADE revela una calidad baja a moderada de las pruebas para los resultados proporcionados.

Las pruebas de la revisión son actuales hasta noviembre de 2012. Se volvió a realizar la búsqueda poco antes de la publicación y se evaluarán plenamente tres estudios adicionales de esta búsqueda cuando se actualice la revisión.

Conclusiones de los autores: 

En esta revisión, con el apoyo sólo de pruebas de baja calidad, la LATC y la LETC para la liberación del túnel carpiano presentan aproximadamente la misma efectividad al compararlas entre sí en cuanto al alivio de los síntomas y la mejoría del estado funcional, aunque puede haber un beneficio funcionalmente significativo de la LETC sobre la LATC en la mejoría de la fuerza de prensión. La LETC parece asociarse con menos complicaciones menores en comparación con la LATC, aunque no se encontró ninguna diferencia en las tasas de complicaciones graves. El retorno al trabajo es más rápido después de la liberación endoscópica, en un promedio de ocho días. Las conclusiones de esta revisión son limitadas por el riesgo alto de sesgo, la imprecisión estadística y la inconsistencia en los estudios incluidos.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

El síndrome del túnel carpiano (STC) es la neuropatía compresiva más común de la extremidad superior. Es causado por el aumento de la presión sobre el nervio mediano entre el ligamento carpiano transversal y los huesos carpianos. El tratamiento quirúrgico consta de la liberación del nervio mediante el corte del ligamento carpiano transversal. Este procedimiento puede realizarse con un abordaje abierto o mediante endoscopia.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y la seguridad de las técnicas endoscópicas de liberación del túnel carpiano en comparación con cualquier otra cirugía para el tratamiento del STC. Más específicamente, evaluar el impacto relativo de las técnicas endoscópicas en cuanto al alivio de los síntomas, la recuperación funcional (retorno al trabajo y retorno a las actividades cotidianas) y la reducción de las tasas de complicación.

Estrategia de búsqueda (: 

Esta revisión incorpora en su totalidad los resultados de las búsquedas realizadas hasta el 5 de noviembre de 2012, cuando se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Neuromusculares (Cochrane Neuromuscular Disease Group), CENTRAL, MEDLINE y EMBASE. No hubo restricciones de idioma. Se revisaron las listas de referencias de artículos relevantes y se contactó con los autores de los ensayos. También se realizaron búsquedas de ensayos en curso en los registros de ensayos. Se realizó una selección preliminar de las búsquedas hasta noviembre de 2013 para identificar cualquier publicación reciente adicional.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) y ensayos controlados cuasialeatorios que comparaban la liberación endoscópica del túnel carpiano (LETC) con cualquier otra cirugía para el tratamiento del STC.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por La Colaboración Cochrane.

Resultados principales: 

Se incluyeron 28 estudios (2586 manos). Veintitrés estudios compararon la LETC con la liberación abierta del túnel carpiano (LATC) estándar, cinco estudios compararon la LETC con la LATC mediante una incisión modificada, y dos estudios usaron un diseño de tres brazos para comparar la LETC, la LATC estándar y la LATC modificada.

Al momento del seguimiento a corto plazo (tres meses o menos), sólo un estudio proporcionó datos de la mejoría general. No se encontró ninguna diferencia en la Symptom Severity Scale (SSS) (escala de cero a cinco) (cinco estudios, diferencia de medias estandarizada [DME] -0,13; IC del 95%: -0,47 a 0,21) o en la Functional Status Scale (FSS) (escala de cero a cinco) (cinco estudios, DME -0,23; IC del 95%: -0,60 a 0,14) dentro del plazo de los tres meses posteriores a la cirugía entre la LETC y la LATC. Las puntuaciones del dolor estuvieron a favor de la LETC por sobre la LATC convencional (dos estudios, DME -0,41; IC del 95%: -0,65 a -0,18). No se encontró ninguna diferencia entre la LETC y la LATC (estándar y modificada) al evaluar el dolor en las escalas dicotómicas no continuas (cinco estudios, CR 0,69; IC del 95%: 0,33 a 1,45). Además, no se encontró ninguna diferencia en el adormecimiento (cinco estudios, CR 1,14; IC del 95%: 0,76 a 1,71). La fuerza de prensión aumentó después de la LETC en comparación con la LATC (seis estudios, DME 0,36; IC del 95%: 0,09 a 0,63). Lo anterior corresponde a una diferencia de medias (DM) de 4 kg (IC del 95%: 1 a 6,9 kg) en comparación con la LATC, que probablemente no es clínicamente significativa.

A largo plazo (más de tres meses después de la cirugía) no hubo diferencias significativas en la mejoría general entre la LETC y la LATC (cuatro estudios, CR 1,04; IC del 95%: 0,95 a 1,14). La SSS y la FSS también fueron similares en ambos grupos de tratamiento (dos estudios, DM 0,02; IC del 95%: -0,18 a 0,22 para la SSS y DM 0,01; IC del 95%: -0,14 a 0,16 para la FSS). La LETC y la LATC no difirieron a largo plazo en cuanto al dolor (seis estudios, CR 0,88; IC del 95%: 0,57 a 1,38) ni en cuanto al adormecimiento (cuatro estudios, CR 0,64; IC del 95%: 0,31 a 1,35). Los resultados de la prueba de fuerza de prensión estuvieron a favor de la LETC (dos estudios, DME 1,13; IC del 95%: 0,56 a 1,71), los cuales corresponden a una DM de 11 kg (IC del 95%: 6,2 a 18,81). Los participantes tratados con LETC retornaron al trabajo o a las actividades cotidianas ocho días antes que los participantes tratados con LATC (cuatro estudios, DM -8,10 días, IC del 95%: -14,28 a -1,92 días).

Ambos tratamientos fueron igualmente seguros y sólo hubo unos pocos informes de complicaciones graves (principalmente síndrome de dolor regional complejo) (15 estudios, CR 1,00; IC del 95%: 0,38 a 2,64).

La LETC dio lugar a una tasa significativamente inferior de complicaciones menores (18 estudios, CR 0,55; IC del 95%: 0,38 a 0,81), correspondiente a una disminución relativa del 45% en las probabilidades de complicaciones (IC del 95%: 62% a 19%). La LETC dio lugar con mayor frecuencia a problemas nerviosos transitorios (es decir, neurapraxia, adormecimiento y parestesia), mientras que la LATC presentó más problemas de la herida (es decir, infección, cicatrización hipertrófica y sensibilidad de la cicatriz). La LETC fue más segura que la LATC al evaluar el número total de complicaciones (20 estudios, CR 0,60; IC del 95%: 0,40 a 90) lo cual representa una disminución relativa en las probabilidades del 40% (IC del 95%: 60% a 10%).

Las tasas de recurrencia de los síntomas y la necesidad de cirugía repetida fueron equivalentes entre los grupos de LETC y de LATC.

El riesgo general de sesgo en los estudios que contribuyen con datos a estos resultados es bastante alto; menos del 25% de los estudios incluidos realizaron de forma adecuada la ocultación de la asignación, la generación de la secuencia de asignación o el cegamiento del evaluador de resultado.

La calidad de las pruebas de esta revisión puede considerarse generalmente baja. Cinco de los estudios fueron presentados sólo como resúmenes, con información suficiente para juzgar el riesgo de sesgo. En cuanto al sesgo de selección, el sesgo de deserción u otro sesgo (diferencias iniciales y conflicto de intereses económicos) no fue posible lograr una opinión segura con respecto al riesgo de sesgo alto o bajo. El cegamiento de los participantes es imposible debido a la naturaleza de las intervenciones.

Se identificaron tres estudios adicionales potencialmente elegibles al actualizar las búsquedas apenas antes de la publicación. Los mismos compararon la LETC con la LATC (dos estudios) o la liberación miniabierta del túnel carpiano (un estudio) y se evaluarán de forma completa al actualizar la revisión.

Tools
Information
Share/Save