Milnaciprán para la fibromialgia en adultos

La fibromialgia se caracteriza por dolor y sensibilidad persistentes y diseminados, trastornos del sueño y fatiga. En general, los fármacos habituales que alivian el dolor, como el paracetamol y el ibuprofeno no se consideran efectivos. Los fármacos utilizados para tratar la epilepsia o la depresión pueden ser efectivos en algunos pacientes con fibromialgia y otras formas de dolor crónico (persistente y duradero) en las que puede haber daño nervioso. El milnaciprán es un antidepresivo, y los antidepresivos se recomiendan ampliamente para tratar la fibromialgia. La milnaciprán está autorizado para tratar la fibromialgia solo en algunas partes del mundo, en particular en los EE.UU.

Esta revisión es una actualización de una publicada originalmente en 2012, que examinó cómo de bien funcionaba el milnaciprán en las afecciones de fibromialgia y dolor neuropático (dolor por daño a los nervios o enfermedad que afecta a los nervios). Aquí sólo se examina la fibromialgia. La revisión anterior indicó que la milnaciprán funcionó, pero solo en una proporción pequeña de pacientes con fibromialgia. Lo anterior es similar a todos los otros tratamientos para la fibromialgia hasta la fecha, así como para las afecciones de dolor crónico en general. Se empleó una definición de "funcionó" que incluyó un nivel alto de alivio del dolor y la capacidad de tomar las pastillas durante un período más largo sin que los efectos secundarios fueran intolerables.

Se buscaron en las bases de datos científicas los estudios que analizaron los efectos de la milnaciprán en adultos con fibromialgia que tenían dolor moderado o intenso. El tratamiento tuvo que durar al menos ocho semanas. Las pruebas están actualizadas hasta mayo de 2015.

Se identificaron seis estudios que cumplieron los criterios de inclusión, incluido un estudio nuevo en esta actualización. Se trataron más de 4000 participantes con milnaciprán de 100 o 200 mg, o placebo, durante 8 a 24 semanas en la dosis pretendida. La calidad general del estudio fue buena, aunque el método de análisis para los resultados primarios de alivio del dolor pudo haber sobrestimado el efecto del tratamiento.

El milnaciprán en cualquier dosis proporcionó un alivio moderado del dolor (reducción de al menos el 30% en la intensidad del dolor) en 1 de cada 10 (10%) personas más que el placebo (evidencia de calidad alta). Este efecto relativamente moderado puede ser clínicamente importante en esta afección de difícil tratamiento. La mayoría de los participantes de todos los grupos de tratamiento informó eventos adversos, pero fueron más frecuentes con milnaciprán que con placebo (evidencia de calidad alta), y las náuseas y el estreñimiento mostraron las mayores diferencias (evidencia de calidad moderada). Los eventos adversos graves fueron poco frecuentes, menos de 1 de cada 50 (2%) participantes y no hubo diferencia entre los grupos de tratamiento (evidencia de calidad baja). La cantidad de personas que abandonaron los estudios (retiros) debido a los eventos adversos también fueron más frecuentes con milnaciprán que con placebo y con la dosis de 200 mg que con la de 100 mg (evidencia de calidad alta), mientras que los retiros debido a la falta de efecto fueron menos frecuentes con milnaciprán, sin diferencia entre las dosis (evidencia de calidad moderada).

El milnaciprán proporciona un alivio adecuado del dolor para algunas personas con fibromialgia, pero solo una minoría; no funcionaría para la mayoría de las personas.

Conclusiones de los autores: 

Las pruebas disponibles indican que el milnaciprán de 100 mg o 200 mg es efectivo para una minoría en el tratamiento del dolor debido a la fibromialgia y proporciona niveles moderados de alivio del dolor (al menos del 30%) a cerca del 40% de los participantes, en comparación con cerca del 30% con placebo. No hubo datos suficientes para evaluar niveles significativos de alivio del dolor (al menos del 50%) y el uso de la imputación de la última observación realizada puede sobrestimar la eficacia del fármaco. El uso de criterios más estrictos para un “respondedor” y un método de análisis más conservador dio tasas de respuesta más bajas (alrededor del 26% con milnaciprán versus el 17% con placebo). El milnaciprán se asoció con un aumento de los eventos adversos y de los retiros debido a eventos adversos, que fueron significativamente mayores con la dosis más alta.

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Antecedentes: 

Ésta es una versión actualizada de la revisión Cochrane original publicada en el número 3, 2012. Esta revisión consideró tanto la fibromialgia como el dolor neuropático, pero la eficacia del milnaciprán para el dolor neuropático se trata ahora en una revisión separada.

El milnaciprán es un inhibidor de la recaptación de serotonina–norepinefrina (noradrenalina) (IRSN) que está autorizado para el tratamiento de la fibromialgia en algunos países, incluidos Canadá, Rusia y Estados Unidos.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia analgésica del milnaciprán para el dolor de la fibromialgia en adultos y los eventos adversos asociados con su uso en ensayos clínicos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL), MEDLINE y en EMBASE hasta el 18 de mayo de 2015, además de en listas de referencias de artículos recuperados y revisiones y en dos registros de ensayos clínicos. Para la revisión anterior, también se estableció contacto con fabricantes.

Criterios de selección: 

Se incluyeron estudios aleatorios con doble cegamiento, de ocho semanas de duración o más, que comparaban milnaciprán con placebo u otro tratamiento activo para la fibromialgia en adultos.

Obtención y análisis de los datos: 

Se extrajeron los datos de la eficacia y los eventos adversos, y dos autores de la revisión examinaron aspectos de la calidad de los estudios de forma independiente.

Resultados principales: 

Para esta revisión se identificó un nuevo estudio con 100 participantes para el análisis agrupado. Se identificaron dos informes adicionales de un estudio que utilizó un diseño de retiro aleatorio con reclutamiento homogéneo (RARH) que incluyó participantes de ensayos controlados aleatorios anteriores y un estudio abierto. Debido a que este estudio utilizó los mismos participantes ya incluidos en el análisis principal, y un diseño diferente, se trató por separado.

El análisis principal incluyó seis estudios (cinco de la revisión anterior; 4238 participantes en total) que fueron controlados con placebo y realizaron un ajuste de la dosis a una dosis pretendida de 100 o 200 mg de milnaciprán, con una evaluación tras entre 8 y 24 semanas de tratamiento estable. Ningún estudio incluyó comparadores activos. La calidad del estudio fue generalmente buena, aunque el método de imputación utilizado en los análisis de los resultados primarios pudo haber sobrestimado el efecto del tratamiento.

Ambas dosis de milnaciprán proporcionaron niveles moderados de alivio del dolor (al menos un 30% de reducción de la intensidad del dolor) a alrededor del 40% de los participantes tratados en comparación con el 30% con placebo, lo que da lugar a un número necesario a tratar para un resultados beneficioso adicional (NNT) de 6 a 10 (evidencia de calidad alta). El uso de una definición más estricta para la respuesta y un método de análisis más conservador proporcionó niveles más bajos de respuesta (manteniendo al mismo tiempo una diferencia del 10% entre el milnaciprán y el placebo) y aumentó el NNT a 11 (evidencia de alta calidad). Un estudio RARH fue ampliamente favorable.

Los eventos adversos fueron frecuentes en el grupo de milnaciprán (86%) y en el de placebo (78%) (evidencia de calidad alta), pero los eventos adversos graves no difirieron entre los grupos (menos de un 2%) (evidencia de calidad baja). Las náuseas, el estreñimiento y la cefalea fueron los eventos más frecuentes que mostraron la mayor diferencia entre los grupos (número necesario a tratar para un resultado perjudicial adicional [NND] de 5,7 para las náuseas, 13 para el estreñimiento y 29 para la cefalea) (evidencia de calidad moderada).

Los retiros por cualquier motivo fueron más frecuentes con milnaciprán que con placebo, y con 200 mg (NND 9) que con 100 mg (NND 23) en comparación con placebo. Lo anterior fue en gran medida provocado por los retiros debido a eventos adversos, donde el NND comparado con placebo fue 14 para la dosis de 100 mg y 7,0 para la de 200 mg (evidencia de calidad alta). Los retiros debido a la falta de eficacia fueron menos frecuentes con milnaciprán que con placebo pero no difirieron entre las dosis (número necesario a tratar para prevenir un resultado no deseado adicional [NNTp] de 41) (evidencia de calidad moderada).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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