Estimulación del cerebro sin cirugía en el tratamiento del dolor crónico en pacientes adultos

Conclusión

Falta evidencia de calidad alta para apoyar o refutar la eficacia de las técnicas de estimulación cerebral no invasivas para el dolor crónico.

Antecedentes

La estimulación eléctrica del cerebro se ha utilizado para tratar una variedad de afecciones dolorosas. Se dispone de diversos dispositivos que pueden estimular eléctricamente el cerebro sin la necesidad de cirugía o cualquier tratamiento invasivo. Hay cinco tipos principales de tratamiento: la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) en la que el cerebro es estimulado por una bobina aplicada al cuero cabelludo, la estimulación electroterapéutica craneal (EEC) en la que se colocan electrodos en los oídos o se aplican al cuero cabelludo, la estimulación transcraneal con corriente directa (ETCD), la electroestimulación cortical no invasiva de impedancia reducida (ECNIIR) y la estimulación transcraneal de ruido aleatorio (ETRA) en la que se aplican electrodos al cuero cabelludo. Se han utilizado para tratar de reducir el dolor mediante la alteración de la actividad del cerebro. No se sabe con certeza cuán eficaces son.

Características de los estudios

Esta actualización de la revisión incluyó 94 estudios controlados aleatorizados: 42 de EMTr, 11 de EEC, 36 de ETCD, dos de ECNIIR, dos de ETRA y un estudio que evaluó la ETCD y la EMTr.

Hallazgos clave

La EMTr aplicada a la corteza motora puede dar lugar a reducciones pequeñas y a corto plazo del dolor, pero es probable que estos efectos no sean clínicamente importantes. La ETCD puede reducir el dolor en comparación con la simulación, pero en la EMTr y la ETCD es probable que las estimaciones de efectos beneficiosos de esta revisión sean exageradas debido al escaso número de participantes en cada uno de los estudios y a las limitaciones en la forma en que se realizaron los estudios. Evidencia de calidad baja o muy baja indica que la EMTr de baja frecuencia y la EMTr que se aplica a las zonas prefrontales del cerebro no son eficaces. Evidencia de calidad baja no indica que la EEC sea un tratamiento efectivo para el dolor crónico. En todas las formas de estimulación la evidencia no es concluyente y existe incertidumbre considerable sobre los posibles efectos beneficiosos y perjudiciales del tratamiento. En los estudios que informaron claramente los efectos secundarios generalmente se informaron efectos secundarios leves y de duración breve, como dolor de cabeza, náuseas e irritación de la piel, tanto después de la estimulación real como de la simulada. Se informaron dos casos de crisis epiléptica después de una EMTr verdadera. Las conclusiones de esta revisión con respecto a EMTr, EEC, ETCD, y ECNIIR no han cambiado significativamente en esta actualización.

Calidad de la evidencia

La calidad de la evidencia de los estudios se calificó en cuatro niveles: muy baja, baja, moderada o alta. La evidencia de calidad muy baja significa que hay muy poca seguridad en los resultados. La evidencia de calidad alta significa que existe mucha seguridad en los resultados. Se consideró que toda la evidencia fue de calidad baja o muy baja, principalmente debido al sesgo de los estudios que puede conducir a resultados poco fiables y al pequeño tamaño de los estudios, que los hace poco precisos.

Conclusiones de los autores: 

Hay evidencia de calidad muy baja de que dosis únicas de EMTr de alta frecuencia a la corteza motora y de ETCD pueden tener efectos a corto plazo en el dolor crónico y la calidad de vida, pero existen múltiples fuentes de sesgo que pueden haber influido en los efectos observados. No se encontró evidencia de que la EMTr de baja frecuencia, la EMTr aplicada a la corteza prefrontal dorsolateral y la EEC sean eficaces para reducir la intensidad del dolor en el dolor crónico. Las conclusiones generales de esta revisión no han cambiado significativamente en esta actualización. Es necesario realizar estudios significativamente más grandes y rigurosamente diseñados, en particular de ciclos de estimulación más prolongados. La evidencia futura puede influir de manera significativa en los resultados presentados.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

Ésta es una versión actualizada de la revisión original Cochrane publicada en el número 9, 2010 y actualizada en el número 4, 2014. Las técnicas no invasivas de estimulación cerebral se dirigen a inducir una estimulación eléctrica del cerebro con el fin de reducir el dolor crónico al alterar directamente la actividad cerebral. Incluyen la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr), la estimulación electroterapéutica craneal (EEC), la estimulación transcraneal con corriente directa (ETCD), la estimulación transcraneal de ruido aleatorio (ETRA) y la electroestimulación cortical no invasiva de impedancia reducida (ECNIIR).

Objetivos: 

Evaluar la eficacia de las técnicas de estimulación cortical no invasivas en el tratamiento del dolor crónico.

Estrategia de búsqueda (: 

En esta actualización se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, PsycINFO, LILACS y en registros de ensayos clínicos desde julio de 2013 hasta octubre de 2017.

Criterios de selección: 

Estudios aleatorizados y cuasialeatorizados de EMTr, EEC, ETCD, ECNIIR y ETRA que utilizaron un grupo control de estimulación simulada, reclutaron a pacientes mayores de 18 años con dolor de tres meses de duración o más, y midieron el dolor como resultado. Los resultados de interés fueron la intensidad del dolor medida mediante escalas analógicas visuales o escalas de calificación numérica, la discapacidad, la calidad de vida y los eventos adversos.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron y verificaron los datos. Siempre que fue posible los datos se introdujeron en metanálisis, excluyendo los estudios considerados con alto riesgo de sesgo. Se utilizó el sistema GRADE para evaluar la calidad de la evidencia de las comparaciones fundamentales, y se crearon tres tablas "Resumen de los hallazgos".

Resultados principales: 

En esta actualización se incluyeron 38 ensayos adicionales (con 1225 participantes asignados al azar), lo que hace un total de 94 ensayos en la revisión (con 2983 participantes asignados al azar). Esta actualización incluyó un total de 42 estudios de EMTr, 11 de EEC, 36 de ETCD, dos de ECNIIR y dos de ETRA. Un estudio evaluó la EMTr y la ETCD. Sólo cuatro estudios se consideraron con bajo riesgo de sesgo en todos los criterios clave. La calidad de la evidencia para cada resultado se evaluó con el uso de los criterios GRADE y en todas las comparaciones fue baja o muy baja; en gran parte debido a problemas de cegamiento y de precisión.

EMTr

El metanálisis de los estudios de EMTr versus simulación para la intensidad del dolor en el seguimiento a corto plazo (0 a < 1 semana después de la intervención), (27 estudios, con 655 participantes), demostró un efecto pequeño con heterogeneidad (diferencia de medias estandarizada [DME] -0,22; intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,29 a -0,16; evidencia de calidad baja). Esto equivale a una reducción del dolor del 7% (IC del 95%: 5% a 9%), o una reducción de 0,40 puntos (IC del 95%: 0,53 a 0,32) en una escala de intensidad del dolor de 0 a 10, que no alcanza el umbral mínimo de diferencia clínicamente importante del 15% o más. Los análisis de subgrupos predeterminados no encontraron diferencias entre la estimulación de baja frecuencia (evidencia de calidad baja) y la EMTr aplicada a la corteza prefrontal en comparación con la simulación para reducir la intensidad del dolor en el seguimiento a corto plazo (evidencia de calidad muy baja). La estimulación de alta frecuencia de la corteza motora en estudios de dosis única se asoció con una pequeña reducción a corto plazo de la intensidad del dolor en el seguimiento a corto plazo (evidencia de calidad baja, agrupada n = 249, DME -0,38; IC del 95%: -0,49 a -0,27). Esto equivale a una reducción del dolor del 12% (IC del 95%: 9% a 16%), o a un cambio de 0,77 puntos (IC del 95%: 0,55 a 0,99) en una escala de intensidad del dolor de 0 a 10, que no alcanza el umbral mínimo de diferencia clínicamente importante del 15% o más. Los resultados de estudios de dosis múltiples fueron heterogéneos y no hubo evidencia de un efecto en este subgrupo (evidencia de calidad muy baja). No se encontró evidencia de que la EMTr mejorara la discapacidad. El metanálisis de los estudios de EMTr versus simulación para la calidad de vida (medida mediante el Fibromyalgia Impact Questionnaire [FIQ]) en el seguimiento a corto plazo demostró un efecto positivo (DM -10,80; IC del 95%: -15,04 a -6,55, evidencia de calidad baja).

EEC

Con la EEC (cinco estudios, 270 participantes) no se encontró evidencia de una diferencia entre la estimulación activa y la simulación (DME -0,24; IC del 95%: -0,48 a 0,01; evidencia de calidad baja) en la intensidad del dolor. No se encontró evidencia relacionada con la efectividad de la EEC sobre la discapacidad. Un estudio (36 participantes) de EEC versus simulación para la calidad de vida (medida mediante el FIQ) en un seguimiento a corto plazo demostró un efecto positivo (DM -25,05; IC del 95%: -37,82 a -12,28; evidencia de calidad muy baja).

ETCD

El análisis de los estudios de ETCD (27 estudios, 747 participantes) mostró heterogeneidad y una diferencia entre la estimulación activa y la estimulación simulada (DME -0,43; IC del 95%: -0,63 a -0,22; evidencia de calidad muy baja) en la intensidad del dolor. Esto equivale a una reducción de 0,82 (IC del 95%: 0,42 a 1,2) puntos, o un cambio porcentual del 17% (IC del 95%: 9% a 25%) del resultado del grupo control. Esta estimación puntual cumple con el umbral para una diferencia mínima clínicamente importante, aunque el intervalo de confianza más bajo está significativamente por debajo de ese umbral. Se encontró evidencia de un sesgo de estudio pequeño en los análisis de la ETCD. No se encontró evidencia de que la ETCD mejorara la discapacidad. El metanálisis de los estudios de ETCD versus simulación para la calidad de vida (medida mediante escalas diferentes en los estudios) en el seguimiento a corto plazo demostró un efecto positivo (DME 0,66; IC del 95%: 0,21 a 1,11, evidencia de calidad baja).

Eventos adversos

Todas las formas de estimulación cerebral no invasiva y la estimulación simulada parecen asociarse con frecuencia con efectos secundarios leves o transitorios y en los estudios incluidos se informó la ocurrencia de dos crisis epiléptica, ambas relacionadas con la intervención activa de la EMTr. Sin embargo, muchos estudios no informaron adecuadamente los efectos adversos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

Tools
Information
Share/Save