Mejoría en la atención de los MG a los pacientes con síntomas físicos no explicados: una revisión de las pruebas

¿Por qué es importante esta revisión?

Los MG consultan a muchos pacientes con síntomas o síndromes físicos para los que no hay enfermedades evidentes. Los MG tienen dificultades para ayudar a los pacientes con estos síntomas somáticos "funcionales", pero los servicios especializados pueden ayudar a los pacientes más gravemente afectados. Si los MG pudieran ofrecer tratamientos similares (mejoría de la atención) dentro de la consulta, quizás pudieran ayudar a los pacientes más rápidamente y ahorrar recursos.

¿Quién puede estar interesado en esta revisión?

Los pacientes afectados por una serie de síntomas físicos inexplicables o síndromes, y sus cuidadores

MG y enfermeras de práctica

Grupos de MG encargados

Escuelas de medicina

Economistas de salud

¿Qué preguntas intenta responder la revisión?

¿El adiestramiento a los MG para mejorar la atención de los pacientes con síntomas somáticos funcionales mejora los resultados de salud física o mental?

¿Qué estudios de investigación se incluyeron en esta revisión?

La búsqueda en las bases de datos reveló seis estudios relevantes, realizados entre 2000 y 2006 en el noroeste de Europa. Para ser incluidos, los estudios necesitaban:

incluir MG que recibieron adiestramiento en "mejoría de la atención" antes de ofrecerla a sus propios pacientes en el consultorio;

incluir tipos de mejoría de la atención que permitieran que los pacientes con síntomas somáticos reconsideraran sus problemas físicos, así como ampliar su comprensión hasta incluir aspectos psicológicos para mejorar la salud y calidad de vida;

medir los resultados de salud física y mental de los pacientes;

comparar un grupo de pacientes que recibieron mejoría de la atención con otro grupo que no la recibió.

Los seis estudios incluyeron 233 MG y 1787 pacientes.

¿Qué nos dicen las pruebas?

La revisión encontró que los seis estudios pertinentes variaron de manera significativa en:

cuán graves fueron los síntomas de los pacientes;

la forma y la intensidad de la mejoría de la atención ofrecida.

Estas diferencias hicieron que los estudios fueran difíciles de comparar. Muchos pacientes abandonaron los estudios antes de que se pudieran medir los resultados.

Debido a estos problemas para comparar la investigación existente, solamente es posible decir:

la mejoría de la atención puede ayudar a los pacientes con síntomas somáticos funcionales;

una mejoría de la atención más intensiva puede ser más eficaz que las intervenciones muy breves.

¿Qué debe suceder a continuación?

Se necesitan estudios de investigación adicionales en este tema para probar cuánta y qué tipo de mejoría de la atención podría ser efectiva. Los estudios de investigación futuros deben tener en cuenta las barreras que podrían impedir que dichos tratamientos beneficien a los pacientes. Estas barreras incluyen:

falta de tiempo o habilidades de los MG y sus bajas expectativas con respecto a que la mejoría de la atención quizás ayude a los pacientes;

la renuencia de los pacientes a aceptar las explicaciones no físicas de los síntomas somáticos.

Conclusiones de los autores: 

Las pruebas actuales no responden la pregunta de si la mejoría en la atención prestada por los profesionales de primera línea de la atención primaria tiene un efecto o no sobre el resultado de los pacientes con síntomas somáticos funcionales. La mejoría de la atención puede tener un efecto cuando se administra por protocolo a grupos bien definidos de pacientes con trastornos funcionales, pero se necesitan estudios de investigación adicionales. Se debe prestar atención a dificultades que incluyen el tiempo de consulta limitado, la falta de habilidades, la necesidad de un grado de franqueza en el diagnóstico y la resistencia de los pacientes hacia las asignaciones psicosomáticas. Hay alguna indicación a partir de esta revisión y de otras revisiones de que las intervenciones más intensivas son más exitosas para cambiar los resultados de los pacientes.

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Antecedentes: 

Los pacientes con síntomas somáticos médicamente no explicados o funcionales son frecuentes en la atención primaria. Revisiones anteriores han informado el efecto beneficioso de intervenciones especializadas como la terapia cognitivo-conductual y las cartas de consulta, pero se necesitan modelos de tratamiento que puedan aplicarse dentro del contexto de la atención primaria. Estudios de mejoría de la atención en la atención primaria, que incluyen técnicas de reasignación o terapia cognitivo-conductual, o ambas, han mostrado cambios en las actitudes y el comportamiento de los profesionales sanitarios. Sin embargo, los estudios de resultados en los pacientes han mostrado resultados variables y el valor de la mejoría de la atención sobre los resultados de los pacientes son inciertos.

Objetivos: 

Se intentó evaluar la efectividad clínica de las intervenciones de mejoría de la atención en los adultos con síntomas somáticos funcionales en la atención primaria. La intervención debía ser proporcionada por los profesionales que prestan el primer contacto de atención y compararse con el tratamiento habitual. La revisión se centró únicamente en los resultados del paciente.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Depresión, Ansiedad y Neurosis (Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Review Group) (CCDANCTR-Studies y CCDANCTR-References) (todos los años hasta agosto de 2012), junto con búsquedas en Ovid (hasta septiembre de 2012) en MEDLINE (1950 - ), EMBASE (1980 - ) y en PsycINFO (1806 - ). Se hicieron búsquedas anteriormente en la Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE), CINAHL, PSYNDEX, SIGLE, y en LILACS en abril de 2010, y en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) en octubre de 2009. No se aplicaron restricciones en cuanto al idioma. Las búsquedas electrónicas se complementaron con búsquedas manuales en las actas de congresos relevantes (2004 a 2012), las listas de referencias (2011) y el contacto con los autores de los estudios incluidos y expertos en el tema (2011).

Criterios de selección: 

La búsqueda bibliográfica se limitó a los ensayos controlados aleatorios (ECA), la atención primaria y los adultos con síntomas somáticos funcionales. Posteriormente se seleccionaron los estudios que incluyeron todo lo siguiente: 1) un brazo del ensayo con tratamiento habitual; 2) una intervención que utilizara un modelo estructurado de tratamiento que brindara explicaciones de los síntomas en términos biopsicosociales amplios o alentara a los pacientes a elaborar estrategias adicionales para tratar los síntomas físicos, o ambos; 3) la administración de la intervención por los profesionales de la atención primaria que prestan el primer contacto de atención; y 4) la evaluación del resultado de los pacientes.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores examinaron de forma independiente los resúmenes de los estudios identificados. Un tercer revisor resolvió los desacuerdos acerca de la selección de los ensayos. Los datos de las publicaciones seleccionadas se extrajeron de forma independiente y dos de los tres revisores evaluaron el riesgo de sesgo, lo que evitó que los investigadores examinaran sus propios estudios. Se estableció contacto con los autores de los estudios incluidos para obtener la información faltante. Se utilizaron los resultados continuos convertidos en diferencias de medias estandarizadas (DME) y los análisis basados en los cambios desde el valor inicial hasta el seguimiento, ajustados para el agrupamiento.

Resultados principales: 

Se incluyeron siete estudios a partir de la búsqueda en la literatura, pero solamente seis proporcionaron datos suficientes para los análisis. Los estudios incluidos fueron ECA grupales europeos con participantes adultos que consultaban al médico habitual (en total 233 médicos generales y 1787 participantes). La calidad metodológica fue solo moderada ya que los estudios no cegaron a los profesionales sanitarios y varios estudios tuvieron riesgo de sesgo de reclutamiento y de desgaste. Los estudios fueron heterogéneos con respecto a la selección de las poblaciones de pacientes y la intensidad de las intervenciones. Los resultados relacionados con la salud física o general (síntomas físicos, calidad de vida) mostraron heterogeneidad significativa entre los estudios (I2> 70%) y el análisis post hoc indicó que el efecto beneficioso se limitó a las intervenciones más intensivas; por lo que no se calculó un efecto agrupado. Los resultados relacionados con la salud mental mostraron menos heterogeneidad y se realizaron metanálisis que encontraron tamaños del efecto general no significativos, con DME para los cambios a los seis a 24 meses de seguimiento: salud mental (tres estudios) DME -0,04 (IC del 95%: -0,18 a 0,10), preocupación por la enfermedad (tres estudios) DME 0,09 (IC del 95%: -0,04 a 0,22), depresión (cuatro estudios) DME 0,07 (IC del 95%: -0,05 a 0,20) y ansiedad (dos estudios) DME -0,07 (IC del 95%: -0,38 a 0,25). No fue posible hacer una estimación de los efectos sobre la licencia por enfermedad. Tres estudios de la satisfacción de los pacientes con la atención mostraron efectos positivos pero no significativos y las medidas fueron demasiado heterogéneas para permitir el metanálisis. Los resultados sobre la utilización de la atención sanitaria no fueron concluyentes. Se analizó el abandono del estudio y se encontró que los abandonos a corto plazo y a largo plazo ocurrieron con más frecuencia en los pacientes asignados al grupo de intervención, CR de 1,25 (IC del 95%: 1,08 a 1,46) a los 12 a 24 meses.

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