Técnicas preperitoneales abiertas versus reparación de Lichtenstein para la reparación electiva de la hernia inguinal

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Una hernia inguinal es una protrusión de los contenidos de la cavidad abdominal a través del conducto inguinal. Se hace visible como una hinchazón en la ingle, que puede causar dolor y malestar. Si se produce el encarcelamiento del intestino y su estrangulamiento posterior, la afección es potencialmente mortal. Muchas personas desarrollan una hernia inguinal, lo cual hace que su reparación sea uno de los procedimientos más realizados a nivel mundial. La reparación con malla es superior a las técnicas primarias de sutura. La malla puede colocarse mediante una técnica abierta o a través de un abordaje laparoscópico. Debido a que la mayoría de los tipos de reparación con malla resultan en una tasa de recurrencia baja, la reducción del dolor crónico posoperatorio sigue siendo un reto importante. Un abordaje abierto mediante el uso de una malla en el espacio preperitoneal podría reducir esta complicación grave debido a que, como este espacio carece de estructuras nerviosas, no se observa una interacción entre la malla y los nervios.

Los revisores identificaron tres ensayos controlados elegibles en los cuales 569 pacientes fueron asignados al azar a la reparación de Lichtenstein o a la reparación preperitoneal con malla. Debido a las limitaciones metodológicas en los ensayos incluidos, no se agruparon los datos. La comparación de los resultados del dolor en los ensayos individuales mostraron que la reparación preperitoneal causa menos dolor crónico (riesgo relativo [RR] 0,18; número necesario a tratar (NNT) 8; RR 0,51; NNT 5) en comparación con el procedimiento de Lichtenstein en dos ensayos que incluyeron a 322 pacientes. Un ensayo, que incluyó a 247 pacientes, describió más dolor crónico después de esta reparación (RR 1,17; NNT 77). Los mismos ensayos favorecieron la técnica preperitoneal en cuanto al dolor agudo (RR 0,17; NNT 3; RR 0,78; NNT 7), mientras que en el tercer ensayo fue casi omnipresente y por lo tanto equivalente en ambos brazos de intervención (RR 0,997; NNT 333). Este método también mostró tasas de recurrencia bajas similares después de ambos tipos de reparación. Los resultados de otras complicaciones tempranas no fueron consistentes entre los ensayos incluidos. No se informaron infecciones relacionadas con la malla.

En conclusión, ambas técnicas son válidas y causan pocas recurrencias. El análisis de los resultados del dolor en cada ensayo muestra algunas pruebas de que la reparación preperitoneal causa un dolor agudo y crónico más reducido o equivalente en comparación con la técnica de Lichtenstein. Puesto que no es posible establecer conclusiones consistentes en cuanto al dolor crónico después de la cirugía electiva de la hernia, se destaca la necesidad de ensayos homogéneos.

Conclusiones de los autores: 

Ambas técnicas son válidas debido a que dan lugar a tasas de recurrencia bajas similares. La evaluación de los resultados del dolor en los ensayos individuales muestra algunas pruebas de que la reparación preperitoneal causa un dolor agudo y crónico más reducido o equivalente en comparación con el procedimiento de Lichtenstein. Se destaca la necesidad de ensayos aleatorios homogéneos y de alta calidad que comparen las técnicas preperitoneales electivas de la hernia inguinal y la reparación de Lichtenstein en cuanto al dolor crónico.

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Antecedentes: 

Las técnicas actuales para la reparación de la hernia inguinal muestran tasas de recurrencia similares. Por lo tanto, la recurrencia ya no es el tema principal que se plantea al considerar la posibilidad de mejorar las normas actuales para la reparación de la hernia inguinal. El dolor crónico posquirúrgico representa un problema clínico importante y en gran parte no reconocido. En consecuencia, se necesita no sólo reducir una disección amplia en el conducto inguinal con menos manipulación de los nervios inguinales, sino también minimizar la interacción entre la malla y las estructuras mayores circundantes. Como resultado, la colocación de la malla en el espacio preperitoneal es una opción valiosa.

Objetivos: 

Comparar las técnicas preperitoneales abiertas electivas de colocación de mallas con la reparación con malla de Lichtenstein en cuanto al dolor.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas de ensayos controlados aleatorios en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (The Cochrane Library 2011, número 4), MEDLINE (enero 1966 hasta abril 2011), EMBASE (1947 hasta octubre 2009), y ISI WEB OF KNOWLEDGE (1900 hasta abril 2011). Se realizaron búsquedas manuales en la lista de referencias de los ensayos identificados, la World Journal of Hernia and Abdominal Wall Surgery, y los capítulos de libros relevantes para obtener los ensayos útiles. Cuando se encontraron ensayos en curso relevantes utilizando los registros de ensayos nacionales e internacionales, se estableció contacto con los investigadores principales para obtener más información. El idioma de los ensayos no fue un criterio de exclusión.

Criterios de selección: 

Estudios controlados aleatorios que compararan técnicas preperitoneales abiertas electivas de colocación de malla con la reparación con malla de Lichtenstein.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres autores extrajeron los datos preespecíficos y examinaron la calidad metodológica mediante la evaluación basada en los dominios de forma independiente. Se estableció contacto con los investigadores originales para obtener la información faltante mediante preguntas abiertas.

Resultados principales: 

Se identificaron tres ensayos elegibles que incluían a 569 pacientes. Debido a las limitaciones metodológicas en los estudios incluidos, hubo una variación considerable en los resultados del dolor agudo (rango de riesgo 38,67% a 96,51%) y crónico (rango de riesgo 7,83% a 40,47%) entre los grupos de control. Por lo tanto, no se realizó el metanálisis aunque se compararon los hallazgos de los resultados de los ensayos individuales. Dos ensayos que incluían a 322 pacientes informaron menos dolor crónico después de la reparación preperitoneal (riesgo relativo [RR] 0,18; número necesario a tratar [NNT] 8; RR 0,51; NNT 5), mientras que un ensayo, que incluyó a 247 pacientes, describió más dolor crónico después de esta reparación (RR 1,17; NNT 77). Los mismos ensayos favorecieron la técnica preperitoneal en cuanto al dolor agudo (RR 0,17; NNT 3; RR 0,78; NNT 7), mientras que en el tercer ensayo fue casi omnipresente y por lo tanto equivalente en ambos brazos de intervención (RR 0,997; NNT 333). Las tasas de recurrencia temprana y tardía de la hernia fueron similares entre los estudios, mientras que se informaron hallazgos contrastantes para otros resultados tempranos como la infección y el hematoma. No se observó ninguna infección tardía de la malla en los ensayos incluidos.

 

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