Paquetes de intervención comunitaria para la reducción de la morbilidad y mortalidad materna y neonatal y para mejorar los resultados neonatales

Aunque las tasas de mortalidad materna, neonatal e infantil por debajo de cinco años en los países en desarrollo han disminuido significativamente en las dos a tres últimas décadas, la mortalidad neonatal apenas ha cambiado. Se reconoce que casi la mitad de las muertes neonatales se pueden evitar en la actualidad mediante la inmunización con toxoide tetánico a las madres; la atención limpia y capacitada en el parto; la reanimación neonatal; la atención limpia del cordón umbilical; lactancia materna exclusiva; y el tratamiento de las infecciones en los recién nacidos. En los países en desarrollo casi las dos terceras partes de los partos ocurren en el domicilio y sólo la mitad son atendidos por una comadrona adiestrada. Una gran parte de estas muertes y enfermedades maternas y neonatales pueden tratarse potencialmente al desarrollar paquetes de intervenciones comunitarias para integrar a los sistemas de salud locales.

Los revisores encontraron 26 estudios controlados aleatorios y cuasialeatorios que evaluaron la repercusión de los paquetes de intervención comunitaria para la prevención de las enfermedades y la muerte materna y mejorar los resultados de salud neonatal. Estos estudios se realizaron principalmente en los países en desarrollo (India, Bangladesh, Pakistán, Nepal, China, Zambia, Malawi, Tanzania, Sudáfrica, Ghana) y un estudio adicional en Grecia. Las pacientes en áreas asignadas para recibir un paquete de intervención comunitaria y con trabajadores de la salud que reciben entrenamiento adicional presentaron menos enfermedades y menos complicaciones durante el embarazo y el parto y hubo menos mortinatos, muertes de neonatos alrededor del momento del parto y enfermedades maternas. Los paquetes de intervención comunitaria se asociaron con una mejor aceptación de la inmunización contra el tétano, el uso de estuches limpios para el parto domiciliario y partos institucionales. También mejoraron la iniciación temprana de la lactancia materna y la búsqueda de asistencia sanitaria (por parte de las madres) a causa de enfermedades relacionadas con los recién nacidos. No está claro si lo anterior se traduce en una mejoría de los resultados de los recién nacidos. Esta revisión destaca el valor de integrar la atención materna y neonatal en ámbitos comunitarios usando varias intervenciones que se pueden agrupar de forma efectiva para su administración a través de una variedad de trabajadores de salud comunitarios y grupos de promoción de salud. Hay pruebas suficientes para aumentar la atención comunitaria a través de paquetes que pueden ser administrados por una diversidad de trabajadores comunitarios. La mayoría de los estudios examinados no documentaron la descripción completa y las características de los trabajadores comunitarios de la salud, especialmente el nivel inicial de educación y entrenamiento, el nivel y la cantidad de supervisión proporcionada, y la posesión de estos trabajadores por parte de la comunidad. Esta información sería de gran relevancia para las políticas y la práctica en salud.

Conclusiones de los autores: 

La revisión ofrece pruebas alentadoras de que los paquetes de intervención comunitaria reducen la morbilidad para las pacientes, la mortalidad y la morbilidad para los recién nacidos, y mejora los resultados relacionados con la atención en particular en los países de ingresos medios y bajos. Se ha destacado el valor de integrar la atención materna y neonatal en ámbitos comunitarios usando varias intervenciones que se pueden agrupar de forma efectiva para su administración a través de una variedad de trabajadores de salud comunitarios y grupos de promoción de salud. Aunque no se puede negar la importancia de la administración capacitada y de los servicios institucionales para la atención materna y neonatal, hay pruebas suficientes para aumentar la atención comunitaria a través de paquetes que puedan ser administrados por una variedad de trabajadores comunitarios.

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Antecedentes: 

Aunque las tasas de mortalidad materna, infantil e infantil por debajo de cinco años en los países en desarrollo han disminuido significativamente en las últimas dos o tres décadas, las tasas de mortalidad neonatal han disminuido mucho más lentamente. Aunque se reconoce que casi la mitad de las muertes de recién nacidos pueden evitarse si se aumentan las intervenciones disponibles basadas en pruebas (como la inmunización contra el toxoide tetánico en las madres, una atención limpia y capacitada en el parto, la reanimación del recién nacido, la lactancia materna exclusiva, un cuidado limpia del cordón umbilical o el tratamiento de las infecciones en los recién nacidos), muchas requieren de los servicios en centros de salud y de extensión. También se ha señalado que una proporción significativa de la mortalidad y morbilidad se podría abordar con el desarrollo de paquetes de intervenciones comunitarias, que al mismo tiempo se complementen con el desarrollo y el fortalecimiento de los vínculos con los sistemas locales de salud. Algunos de los estudios comunitarios recientes de intervenciones dirigidas a las mujeres en edad reproductiva han mostrado repercusiones variables sobre los resultados maternos, por lo que es incierto si estas estrategias tienen beneficios consistentes a través del proceso continuo de la atención materna y neonatal.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad de los paquetes de intervención comunitaria para reducir la morbilidad y la mortalidad materna y neonatal; y mejorar los resultados neonatales.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (31 mayo 2014), World Bank's JOLIS (25 mayo 2014), BLDS at IDS and IDEAS database of unpublished working papers (25 mayo 2014), Google y Google Scholar (25 mayo 2014).

Criterios de selección: 

Todos los ensayos prospectivos aleatorios, con asignación por grupos y cuasialeatorios que evalúan la efectividad de los paquetes de intervención comunitaria para reducir la mortalidad y la morbilidad materna y neonatal y mejorar los resultados neonatales.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los ensayos para su inclusión, evaluaron su calidad y extrajeron los datos. Se verificó la exactitud de los datos.

Resultados principales: 

La revisión incluyó 26 ensayos grupales aleatorios/cuasialeatorios, que abarcan una amplia variedad de paquetes de intervención, incluidos dos subconjuntos de tres ensayos. La evaluación del riesgo de sesgo en estos estudios indica inquietudes con respecto a la información insuficiente sobre la generación de la secuencia y la imposibilidad de abordar adecuadamente los datos de resultado incompletos, en particular de los ensayos controlados aleatorios. Los datos de estos ensayos se incorporaron mediante el método de la varianza inversa genérica, en que se utilizaron los logaritmos de las estimaciones del cociente de riesgos (CR) junto con el error estándar de los logaritmos de las estimaciones del CR.

La revisión mostró un posible efecto en cuanto a una reducción de la mortalidad materna (CR 0,80; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,64 a 1,00; efectos aleatorios; 11 estudios; n = 167 311; modelo de efectos aleatorios, Tau² = 0,03; I² = 20%). Sin embargo, se observó una reducción significativa en la morbilidad materna (CR promedio 0,75; IC del 95%: 0,61 a 0,92; cuatro estudios n = 138 290; modelo de efectos aleatorios, Tau² = 0,02; I² = 28%); la mortalidad neonatal (CR promedio 0,75; IC del 95%: 0,67 a 0,83; 21 estudios, n = 302 646; efectos aleatorios, Tau² = 0,06, I² = 85%) incluida tanto la mortalidad temprana como tardía; los mortinatos (CR promedio 0,81; IC del 95%: 0,73 a 0,91; 15 estudios, n = 201 181; modelo de efectos aleatorios, Tau² = 0,03; I² = 66%); y la mortalidad perinatal (CR promedio 0,78; IC del 95%: 0,70 a 0,86; 17 estudios, n = 282 327; efectos aleatorios, Tau² = 0,04, I² = 88%) como consecuencia de la ejecución de paquetes de atención de intervención comunitaria.

Los paquetes de intervención comunitaria también aumentaron la aceptación de la inmunización contra el tétanos en un 5% (CR promedio 1,05; IC del 95%: 1,02 a 1,09; siete estudios, n = 71 622; efectos aleatorios, Tau² = 0,00; I² = 52%); el uso de estuches limpios para el parto en un 82% (CR promedio 1,82; IC del 95%: 1,10 a 3,02; cuatro estudios, n = 54 254; efectos aleatorios, Tau² = 0,23; I² = 90%); las tasas de partos institucionales en un 20% (CR promedio 1,20; IC del 95%: 1,04 a 1,39; 14 estudios, n = 147 890; efectos aleatorios, Tau² = 0,05; I² = 80%); las tasas de lactancia materna temprana en un 93% (CR promedio 1,93; IC del 95%: 1,55 a 2,39; 11 estudios, n = 72 464; efectos aleatorios, Tau² = 0,14, I² = 98%), y la búsqueda de asistencia sanitaria para la morbilidad neonatal en un 42% (CR promedio 1,42; IC del 95%: 1,14 a 1,77; nueve estudios, n = 66 935, efectos aleatorios, Tau² = 0,09; I² = 92%). La revisión también mostró un posible efecto sobre el aumento de la aceptación de los suplementos de hierro / ácido fólico durante el embarazo (CR promedio 1,47; IC del 95%: 0,99 a 2,17; seis estudios, n = 71 622; efectos aleatorios, Tau² = 0,26; I² = 99%).

No tiene ningún impacto sobre la mejoría de las derivaciones relacionadas con la morbilidad materna, la búsqueda de asistencia sanitaria para la morbilidad materna, la administración de suplementos de hierro/folato, la asistencia capacitada en el parto y otros resultados neonatales relacionados con la atención. No se encontraron estudios que informaran sobre el impacto del paquete de intervención comunitaria en la mejoría de las tasas de lactancia materna exclusiva a los seis meses de edad. Se evaluaron los resultados primarios para el sesgo de publicación, y se observó una asimetría leve en el gráfico en embudo para la mortalidad materna.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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