Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueadores de los receptores de angiotensina para los adultos con nefropatía crónica no diabética temprana (estadio 1 a 3)

La nefropatía crónica (NC) es un trastorno a largo plazo que se presenta como resultado del daño en los riñones. El deterioro progresivo de la función renal puede dar lugar a insuficiencia renal terminal (IRT). Los pacientes con IRT no pueden mantener una función renal saludable y necesitan diálisis renal o trasplante. En los primeros estadios de la NC, los pacientes pueden no tener síntomas o signos externos de la enfermedad, y sólo puede detectarse después de investigaciones como la prueba de orina o de sangre. Se han recomendado ampliamente el uso de dos tipos de fármacos - inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) - en las guías clínicas para los médicos en el tratamiento de la NC. Esta revisión identificó cuatro estudios (con 2 177 pacientes). Tres estudios compararon los IECA con placebo o ningún tratamiento y un estudio comparó los IECA con los BRA. No hay pruebas suficientes en la bibliografía publicada actualmente para determinar cuán efectivos son los fármacos de las familias de los IECA o los BRA para tratar a los pacientes con NC temprana (estadio 1 a 3) que no presentan diabetes.

Conclusiones de los autores: 

Nuestra revisión demostró que actualmente hay pruebas insuficientes para determinar la efectividad de los IECA o los BRA en los pacientes con NC en estadio 1 a 3 que no presentan diabetes mellitus. Se identificó un área de incertidumbre significativa para un grupo de pacientes que representan a la mayoría de los denominados como pacientes con NC.

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Antecedentes: 

La nefropatía crónica (NC) es un trastorno a largo plazo que se presenta como resultado del daño en los riñones. La identificación temprana de la NC se está volviendo cada vez más común debido al informe generalizado de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) en el laboratorio, el aumento de la concientización clínica y la adopción internacional de la clasificación Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). La identificación y el tratamiento tempranos de la NC ofrecen la oportunidad no sólo de prepararse para el deterioro renal progresivo y el tratamiento sustitutivo inminente de la función renal, sino también para intervenir y reducir el riesgo de progresión y de enfermedades cardiovasculares. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) son dos clases de fármacos antihipertensivos que actúan en el sistema de renina-angiotensina-aldosterona. Se informaron efectos beneficiosos de los IECA y los BRA sobre las medidas de resultado renales y la supervivencia en los pacientes con un amplio rango de gravedad de insuficiencia renal; sin embargo, su efectividad en el subgrupo de pacientes con NC temprana (estadio 1 a 3) es menos segura.

Objetivos: 

Esta revisión procuró evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los IECA y los BRA o ambos en el tratamiento de los pacientes con NC temprana (estadio 1 a 3) que no presentan diabetes mellitus.

Estrategia de búsqueda (: 

En marzo 2010, se hicieron búsquedas en Cochrane Library, incluyendo el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Riñón (Cochrane Renal Group) y en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE y EMBASE. También se verificaron las listas de referencias de los artículos de revisión y los estudios relevantes. Se realizó la búsqueda mediante la estrategia óptimamente sensible desarrollada por la Colaboración Cochrane para la identificación de los ensayos controlados con asignación aleatoria (ECAs) con las aportaciones de un experto en la estrategia de búsqueda de ensayos.

Criterios de selección: 

Todos los ECAs que informaban el efecto de los IECA o los BRA en los pacientes con NC temprana (estadio 1 a 3) que no presentaban diabetes mellitus fueron seleccionados para su inclusión. Sólo se seleccionaron los estudios de al menos cuatro semanas de duración. Los autores, que trabajaron en equipos de a dos, evaluaron de forma independiente los títulos y resúmenes recuperados y, de ser necesario, se analizó el texto completo de estos estudios para determinar los que cumplían con los criterios de inclusión.

Obtención y análisis de los datos: 

La extracción de datos fue realizada por dos autores, de forma independiente, mediante el uso de un formulario estándar de extracción de datos y fue verificada de forma cruzada por otros dos autores. La calidad metodológica de los estudios incluidos se evaluó mediante la herramienta Cochrane del riesgo de sesgo. El ingreso de datos fue realizado por un autor y verificado de forma cruzada por otro autor. Cuando más de un estudio informó medidas de resultado similares, los datos se agruparon mediante el modelo de efectos aleatorios, aunque también se analizó el modelo de efectos fijos para asegurar la solidez del modelo seleccionado y para verificar la susceptibilidad a los valores atípicos. Se analizó la heterogeneidad con una prueba de Ji² con N-1 grados de libertad, con un alfa de 0,05 usado para la significación estadística y con la prueba I² Cuando los datos lo permitieron, el análisis de subgrupos se utilizó para explorar las posibles fuentes de heterogeneidad. Se analizó la calidad de las pruebas.

Resultados principales: 

Cuatro ECAs con 2 177 participantes cumplieron los criterios de inclusión. De estos ensayos, tres compararon los IECA con placebo y uno comparó los IECA con los BRA. Dos estudios tuvieron un riesgo de sesgo general bajo, y los otros dos se consideraron en riesgo de sesgo moderado a alto. La calidad de las pruebas de baja a moderada (de dos estudios que representaron 1 906 pacientes) sugirió que los IECA no tuvieron impacto sobre la mortalidad por todas las causas (CR 1,80, IC del 95%: 0,17 a 19,27; p = 0,63) o los eventos cardiovasculares (CR 0,87, IC del 95%: 0,66 a 1,14; p = 0,31) en los pacientes con NC en estadio 3. Para la mortalidad por todas las causas, hubo una heterogeneidad considerable en los resultados. Un estudio (evaluación de la calidad: riesgo de sesgo bajo) no informó ninguna diferencia en el riesgo de insuficiencia renal terminal en los pacientes con una TFGe > 45 mL/min/1,74 m² tratados con IECA versus placebo (CR 1,00, IC del 95%: 0,09 a 1,11; p = 0,99). El estudio (riesgo de sesgo alto) que comparó los IECA con los BRA informó poca diferencia en el efecto entre los tratamientos al comparar la proteína urinaria, la presión arterial o la depuración de creatinina. No se identificaron estudios publicados que compararan los BRA con placebo o los IECA y los BRA con placebo.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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