Nitroglicerina para el tratamiento de la placenta retenida

El fracaso de la expulsión de la placenta tras un parto vaginal es un fenómeno poco frecuente y si no se trata se puede asociar con hemorragia significativa e incluso la muerte. La placenta retenida puede estar desprendida de la pared uterina pero quedar atrapada, de modo que no se expulsa a través del cuello uterino o no se desprende ya que la placenta no logra separarse debido a la inhibición placentaria de las contracciones uterinas. El tratamiento convencional incluye anestesia espinal o general para poder introducir una mano dentro del útero y extraer manualmente la placenta, lo que conlleva riesgos de infección y del anestésico, y también requiere de instalaciones especiales. El uso de fármacos relajantes uterinos (tocolíticos), solos o con otros fármacos que estimulen las contracciones del útero, puede inducir la expulsión de la placenta y evitar la necesidad de este procedimiento invasivo. Esta revisión incluyó tres ensayos que asignaron al azar a 175 pacientes con placenta que no se expulsó en los 15 minutos posteriores al parto a placebo o al tocolítico nitroglicerina. Ambos grupos recibieron oxitocina para estimular las contracciones del útero. La administración combinada de nitroglicerina y oxitocina no redujo la necesidad de extracción manual de la placenta, la pérdida de sangre ni la incidencia de hemorragia posparto grave. La administración de nitroglicerina no provocó cefalea pero dio lugar a una disminución leve en la presión arterial y a un aumento relacionado en la frecuencia cardíaca. Dos de los tres ensayos tuvieron bajo riesgo de sesgo, pero este resultado se debe confirmar en ensayos más grandes con tamaños de la muestra adecuados para comprobar la función de la nitroglicerina y otros fármacos tocolíticos en el tratamiento de diferentes subtipos de placenta retenida. Los ensayos de esta revisión no especificaron el tipo de placenta retenida. Se incluyó una explicación de algunos de los términos científicos que se utilizan en esta revisión en un glosario (ver Apéndice 1).

Conclusiones de los autores: 

En los casos de placenta retenida, los datos actualmente disponibles muestran que la administración de NTG sola no redujo la necesidad de extracción manual de la placenta. Esta intervención no aumentó la incidencia de hemorragia posparto grave ni la necesidad de transfusión de sangre. Hemodinámicamente, la NTG tuvo un efecto significativo, aunque leve, sobre la frecuencia del pulso y la presión arterial.

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Antecedentes: 

La placenta retenida afecta del 0,5% al 3% de las mujeres después del parto y si no se trata tiene una morbilidad considerable. El uso de nitroglicerina (NTG), sola o en combinación con uterotónicos, puede ser útil para disminuir la necesidad de extracción manual de la placenta en el quirófano bajo anestesia.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la NTG como tocolítico, sola o además de los uterotónicos, en el tratamiento de la placenta retenida.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (14 de enero de 2015), en las listas de referencias de los estudios recuperados y se contactó con expertos en el área.

Criterios de selección: 

Cualquier ensayo controlado suficientemente aleatorio (ECA) que comparara el uso de NTG, sola o en combinación con uterotónicos, con ninguna intervención o con otras intervenciones en el tratamiento de la placenta retenida. Todas las mujeres con parto vaginal y placenta retenida, independientemente del tratamiento de la etapa expulsiva del parto (expectante o activo). Se incluyeron todos los ensayos con mujeres hemodinámicamente estables en las que la placenta no se desprendió en los 15 minutos posteriores al parto.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los ensayos para la inclusión y el riesgo de sesgo, extrajeron los datos y verificaron su exactitud.

Resultados principales: 

Se incluyeron tres ensayos controlados aleatorios (ECA) con 175 mujeres. Los tres ECA publicados compararon NTG sola versus placebo. El estado de desprendimiento de la placenta retenida fue desconocido en los tres ECA. Conjuntamente, de los tres ensayos incluidos, dos se consideraron con bajo riesgo de sesgo y el tercer ensayo se consideró con alto riesgo de sesgo en dos dominios: datos de resultado incompletos e informe selectivo. Los tres ensayos informaron siete de 23 de los resultados preespecificados de la revisión.

El resultado primario "extracción manual de la placenta" se informó en los tres estudios. No se observaron diferencias entre NTG y placebo para la extracción manual de la placenta (cociente de riesgos [CR] promedio 0,83; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,47 a 1,46; 175 pacientes; I² = 81%). Se utilizó un modelo de efectos aleatorios debido al hallazgo de pruebas de heterogeneidad significativa en el análisis. Tampoco hubo diferencias entre los grupos para el riesgo de hemorragia posparto grave (CR 0,93; IC del 95%: 0,62 a 1,39; 150 pacientes; dos estudios; I² = 0%). La transfusión de sangre solamente se informó en un estudio (40 pacientes) y nuevamente no hubo diferencias entre los grupos (CR 1,00; IC del 95%: 0,07 a 14,90; 40 pacientes; I² = 0%). La pérdida media de sangre (ml) se informó en los tres estudios y no se observaron diferencias (diferencia de medias [DM] -115,31; IC del 95%: -306,25 a 75,63; 169 pacientes; I² = 83%). La administración de nitroglicerina no se asoció con un aumento de las cefaleas (CR 1,09; IC del 95%: 0,80 a 1,47; 174 pacientes; tres estudios; I² = 0%). Sin embargo, la administración de nitroglicerina se asoció con una disminución significativa, aunque leve, en la presión arterial sistólica y diastólica y un aumento significativo en la frecuencia del pulso (DM -3,75; IC del 95%: -7,47 a -0,03) para la presión arterial sistólica y (DM 6,00; IC del 95%: 3,07 a 8,93) para la frecuencia del pulso (latidos por minuto) respectivamente (informadas solamente en un estudio que incluyó 24 participantes). La mortalidad materna y el agregado de uterotónicos terapéuticos no se informaron en los estudios.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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