Budesonida oral para la inducción de remisión en la colitis ulcerosa

¿Qué es la colitis ulcerosa?

La colitis ulcerosa es una enfermedad intestinal inflamatoria debilitante a largo plazo (crónica) que afecta el intestino grueso. Cuando los pacientes con colitis ulcerosa presentan síntomas que pueden incluir hemorragia, diarrea y dolor abdominal, se dice que la enfermedad está "activa"; los períodos en los que los síntomas se detienen se llaman "remisión". Un tratamiento inicial habitual de la colitis ulcerosa es el tratamiento con esteroides orales. Desafortunadamente, de forma habitual el cuerpo absorbe los esteroides convencionales y causan importantes efectos secundarios no deseados. Estos efectos pueden incluir entre otros aumento de peso, diabetes, retraso del crecimiento, acné, inestabilidad de estado de ánimo e hipertensión.

¿Qué es la budesonida?

La budesonida es un corticosteroide que se metaboliza rápidamente en el hígado, por lo que se reducen los efectos secundarios relacionados con este tipo de fármacos. Actualmente hay tres formulaciones de budesonida: dos cápsulas estándar, ambas diseñadas para liberar el fármaco en la parte exterior del intestino delgado y la parte derecha del colon; y la cápsula más nueva Budesonida-MMX® diseñada para liberar el fármaco a lo largo de todo el colon.

¿Qué examinaron los investigadores?

Los investigadores examinaron si la budesonida (budesonida estándar y una nueva formulación especializada llamada budesonida-MMX®) produce remisión en los pacientes con colitis ulcerosa activa; y si estos fármacos provocan algún efecto perjudicial (efectos secundarios). Los investigadores buscaron en la bibliografía médica hasta el 28 de abril de 2015.

¿Qué encontraron los investigadores?

Se encontraron seis estudios que incluyen un total de 1808 participantes. Un estudio (343 participantes) comparó budesonida estándar con mesalamina (un fármaco antiinflamatorio compuesto de ácido 5-aminosalicílico), un estudio (72 participantes) comparó budesonida estándar con corticosteroides convencionales, cuatro estudios (1393 participantes) compararon budesonida-MMX® con placebo (una medicina falsa sin principios activos, como una pastilla de azúcar) o comparadores activos que incluyeron Entocort (budesonida estándar), prednisolona (un fármaco esteroideo convencional) o mesalamina. Se consideró que cuatro estudios fueron de alta calidad y dos estudios se consideraron de baja calidad.

Las pruebas de tres estudios que incluyeron 900 participantes indican que la formulación más nueva budesonida-MMX® a una dosis de 9 mg/día, fue superior a placebo para inducir la remisión independientemente del uso de mesalamina. Hay pruebas que indican que budesonida-MMX® a una dosis de 9 mg/día es particularmente eficaz en los pacientes con enfermedad del lado izquierdo en contraposición con los pacientes con enfermedad más extensa. Un estudio pequeño (32 participantes) que comparó budesonida estándar con placebo no encontró diferencias en las tasas de remisión. Las pruebas de un estudio (343 participantes) que comparó budesonida estándar con mesalamina indican que la budesonida estándar fue significativamente menos eficaz que mesalamina para la inducción de la remisión. Sin embargo, otro estudio (247 participantes) no encontró diferencias en las tasas de remisión entre los pacientes tratados con budesonida-MMX® y mesalamina. Un estudio (212 participantes) no encontró diferencias en las tasas de remisión entre los pacientes tratados con budesonida-MMX® 9 mg/día y budesonida estándar 9 mg/día. Un estudio pequeño (72 participantes) no encontró diferencias en las tasas de remisión endoscópica entre los pacientes tratados con budesonida estándar y prednisolona; sin embargo, los pacientes con budesonida tuvieron menores probabilidades que los pacientes con prednisolona de presentar supresión suprarrenal, una afección en la que las glándulas suprarrenales no producen cantidades suficientes de hormonas esteroideas. Los efectos secundarios informados habitualmente en los estudios incluyen empeoramiento de la colitis ulcerosa, cefalea, pirexia (temperatura corporal elevada), insomnio (dificultad para dormir), dolor lumbar, náuseas, dolor abdominal, diarrea, flatulencia y nasofaringitis (resfriado común). Se necesitan más estudios con un gran número de participantes para poder establecer conclusiones con respecto a la efectividad comparativa de la budesonida versus fármacos esteroideos convencionales, budesonida-MMX® versus budesonida estándar y budesonida versus mesalamina.

Conclusiones de los autores: 

Pruebas de calidad moderada apoyan la administración de budesonida-MMX® oral a una dosis diaria de 9 mg para la inducción de la remisión en la colitis ulcerosa activa, en particular en los pacientes con colitis del lado izquierdo. La budesonida-MMX® 9 mg diarios es eficaz para la inducción de la remisión en presencia o ausencia de tratamiento concurrente con 5-ASA. Además, la budesonida-MMX® parece ser segura y no provoca deficiencia significativa de la función adrenocorticoide en comparación con placebo. Pruebas de calidad moderada de un único estudio indican que la mesalamina puede ser superior a la budesonida estándar para el tratamiento de la colitis ulcerosa activa. Pruebas de baja calidad de un estudio no encontraron diferencias en las tasas de remisión entre budesonida MMX® y mesalamina. Pruebas de muy baja calidad de un estudio pequeño no mostraron diferencias en las tasas de remisión endoscópica entre budesonida estándar y prednisolona. Pruebas de baja calidad de un estudio no mostraron diferencias en las tasas de remisión entre budesonida-MMX® y budesonida estándar. Se necesitan estudios con poder estadístico suficiente para poder establecer conclusiones con respecto a la eficacia y la seguridad comparativas de budesonida versus prednisolona, budesonida-MMX® versus budesonida estándar y budesonida versus mesalamina.

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Antecedentes: 

Los corticosteroides son el tratamiento de primera línea para la inducción de la remisión en la colitis ulcerosa. Aunque los corticosteroides pueden mejorar los síntomas, tienen efectos adversos significativos. Los esteroides de acción tópica, con menos efectos secundarios sistémicos, pueden ser más aconsejables. La budesonida es un corticosteroide que actúa tópicamente con un primer paso del metabolismo hepático extenso. Actualmente hay tres formulaciones de budesonida: dos formulaciones estándar que incluyen una cápsula de liberación ileal controlada y una cápsula dependiente del pH, ambas diseñadas para liberar el fármaco en el intestino delgado distal y el colon derecho; y la cápsula más nueva Budesonida-MMX® diseñada para liberar el fármaco a lo largo de todo el colon.

Objetivos: 

El objetivo principal de la presente revisión fue evaluar la eficacia y la seguridad de la budesonida oral para inducir la remisión en la colitis ulcerosa.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en MEDLINE, EMBASE, CENTRAL y en el registro especializado del Grupo Cochrane IBD desde su creación hasta abril de 2015. También se realizaron búsquedas de bibliografías de artículos, actas de conferencias y en clinicaltrials.gov.

Criterios de selección: 

Se consideraron elegibles los ensayos controlados aleatorios que compararon budesonida oral con placebo u otro tratamiento activo para la inducción de la remisión en la colitis ulcerosa. No hubo exclusiones basadas en la edad del paciente o en el tipo, dosis, duración o formulación del tratamiento con budesonida.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos investigadores independientes examinaron la elegibilidad de los estudios, evaluaron su calidad y extrajeron los datos. La calidad metodológica se evaluó mediante la herramienta Cochrane del riesgo de sesgo. La calidad general de las pruebas que apoyan los resultados se evaluó mediante los criterios GRADE. El resultado primario fue inducción de la remisión (como la definieron los estudios primarios) a las ocho semanas. Los resultados secundarios incluyeron mejoría clínica, endoscópica e histológica, eventos adversos y retiro temprano. Se calculó el cociente de riesgos (CR) y los intervalos de confianza (IC) del 95% correspondientes para cada resultado dicotómico y la diferencia de medias y los IC del 95% correspondientes para cada resultado continuo. Los datos se analizaron por intención de tratar.

Resultados principales: 

Se incluyeron seis estudios (1808 participantes). Cuatro estudios compararon budesonida-MMX® con placebo, un estudio piloto pequeño analizó la remisión clínica a las cuatro semanas y posteriormente fue seguido por tres estudios grandes que evaluaron la remisión clínica y endoscópica combinadas a las ocho semanas. Aunque dos estudios controlados con placebo tuvieron brazos de tratamiento de mesalamina y Entocort (budesonida estándar), estos estudios no tuvieron poder estadístico suficiente para comparar Budesonida-MMX® con estos comparadores activos. Un estudio pequeño comparó budesonida estándar con prednisolona y un estudio comparó budesonida estándar con mesalamina. Cuatro estudios se calificaron como bajo riesgo de sesgo y en dos estudios el riesgo de sesgo fue incierto. Un análisis agrupado de tres estudios (900 participantes) mostró que budesonida-MMX® 9 mg fue significativamente superior a placebo para inducir la remisión (remisión clínica y endoscópica combinadas) a las ocho semanas. El 15% (71/462) de los pacientes con budesonida-MMX® 9 mg logró la remisión en comparación con el 7% (30/438) de los pacientes con placebo (CR 2,25; IC del 95%: 1,50 a 3,39). Un análisis de GRADE indicó que la calidad general de las pruebas que apoyaban este resultado fue moderada debido a los datos escasos (101 eventos). Un análisis de subgrupos según el uso concurrente de mesalamina indica una eficacia mayor en los 442 pacientes que no se consideraron resistentes al tratamiento con (CR 2,89; IC del 95%: 1,59 a 5,25). Un análisis de subgrupos según la localización de la enfermedad indica que budesonida es muy eficaz en los pacientes con enfermedad del lado izquierdo (CR 2,98; IC del 95%: 1,56 a 5,67; 289 pacientes). Un estudio piloto pequeño informó que no hubo diferencias estadísticamente significativas en la remisión endoscópica entre la budesonida y la prednisolona (CR 0,75; IC del 95%: 0,23 a 2,42; 72 pacientes). Un análisis de GRADE indicó que la calidad general de las pruebas para este resultado fue muy baja debido al riesgo de sesgo incierto y la muy reducida cantidad de datos (10 eventos). La budesonida estándar oral tuvo una probabilidad significativamente menor de inducir la remisión clínica que la mesalamina oral tras ocho semanas de tratamiento (CR 0,72; IC del 95%: 0,57 a 0,91; un estudio, 343 pacientes). Un análisis de GRADE indicó que la calidad general de las pruebas que apoyaban este resultado fue moderada debido a los datos escasos (161 eventos). Otro estudio no encontró diferencias en las tasas de remisión entre budesonida-MMX® 9 mg y mesalamina (CR 1,48; IC del 95%: 0,81 a 2,71; 247 pacientes). Un análisis GRADE indicó que la calidad general de las pruebas que apoyan este resultado fue baja debido a datos muy escasos (37 eventos). Un estudio no encontró diferencias en las tasas de remisión entre budesonida-MMX® 9 mg y budesonida estándar 9 mg (CR 1,38; IC del 95%: 0,72 a 2,65; 212 pacientes). Un análisis GRADE indicó que la calidad general de las pruebas que apoyan este resultado fue baja debido a datos muy escasos (32 eventos). La supresión del cortisol plasmático fue más frecuente en el grupo de pacientes tratados con prednisolona (CR 0,02; IC del 95%: 0,0 a 0,33). Aunque la budesonida parece suprimir hasta cierto punto el cortisol matutino, los valores medios de cortisol matutino quedaron dentro del rango normal en dos estudios grandes (n = 899) y no hubo diferencias en los efectos secundarios relacionados con los glucocorticoides en los diferentes grupos de tratamiento. Además, el retiro del estudio debido a eventos adversos no fue más frecuente en los pacientes tratados con budesonida en comparación con placebo (CR 0,85; IC del 95%: 0,53 a 1,38). Los eventos adversos frecuentes incluyeron empeoramiento de la colitis ulcerosa, cefalea, pirexia, insomnio, dolor lumbar, náuseas, dolor abdominal, diarrea, flatulencia y nasofaringitis.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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