Evitación o retiro de esteroides para receptores de trasplante pancreático y pancreático más renal

Los pacientes con diabetes tipo 1 e insuficiencia renal presentan una supervivencia deficiente. En el curso clínico, sufren varias complicaciones vasculares diabéticas y generalmente presentan deterioro renal progresivo. El trasplante pancreático mejora la supervivencia y la calidad de vida y controla la glucemia sin la necesidad de tratamiento con insulina, lo cual da lugar a que el trasplante pancreático y renal sea el tratamiento de elección en la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 1 dependientes de insulina e insuficiencia renal. Más del 95% de los receptores de trasplante son tratados con esteroides como parte de la inmunosupresión. El tratamiento con esteroides presenta complicaciones que incluyen: hipertensión, hiperglucemia o hiperlipidemia, aumento del riesgo de infección, obesidad, cataratas, enfermedades musculares, alteraciones del metabolismo óseo y problemas de la piel. Sin embargo, sin una inmunosupresión adecuada, los pacientes sometidos a un trasplante están en riesgo de rechazo del trasplante y de fracaso del trasplante. Esta revisión consideró dos estrategias (evitación de esteroides y retiro de esteroides) para investigar su repercusión sobre los resultados a corto y a largo plazo. Estas estrategias podrían utilizarse en adultos en los primeros días posteriores al trasplante cuando se utilizan en combinación con agentes inmunosupresores más potentes. En esta revisión, fueron identificados y evaluados 21estudios, aunque sólo tres ECA que reclutaron a 144 participantes cumplieron los criterios de inclusión. Las estrategias de evitación de esteroides y de retiro de esteroides en pacientes sometidos al trasplante pancreático y pancreático más renal aparentemente no se asociaron con un aumento de la mortalidad, con la pérdida del injerto ni con el rechazo agudo, aunque se necesitan estudios adicionales.

Conclusiones de los autores: 

Actualmente no hay pruebas suficientes sobre los efectos beneficiosos y perjudiciales del retiro de esteroides en pacientes sometidos al trasplante pancreático en los tres ECA (144 pacientes) identificados. Los resultados mostraron resultados inciertos para el riesgo de rechazo a corto plazo, la mortalidad o la supervivencia del injerto en las estrategias de reducción de esteroides en un número muy pequeño de pacientes durante un período corto de seguimiento. En general los datos fueron escasos, por lo que no es posible extraer conclusiones firmes. Además, los hallazgos de los 13 estudios observacionales generalmente coinciden con las pruebas encontradas en los ECA.

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Antecedentes: 

El trasplante pancreático o pancreático y renal mejora la supervivencia y la calidad de vida en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 e insuficiencia renal. La inmunosupresión después del trasplante se asocia con complicaciones. Los esteroides tienen efectos adversos sobre los factores de riesgo cardiovasculares como la hipertensión, la hiperglucemia o la hiperlipidemia, aumentan el riesgo de infección, obesidad, cataratas, miopatía, alteraciones del metabolismo óseo, problemas dermatológicos y apariencia cushingoide. No se conoce si la evitación de los esteroides cambia los resultados.

Objetivos: 

Se intentó evaluar la seguridad y la eficacia del retiro temprano de esteroides (tratamiento durante menos de 14 días después del trasplante), el retiro tardío (después de 14 días desde el trasplante) o la evitación de esteroides en pacientes sometidos a un trasplante pancreático (que incluye un órgano vascularizado) solo (PTA, por sus siglas en inglés [pancreas transplant alone]), en simultáneo con un trasplante renal (SPK, por sus siglas en inglés [simultaneous pancreas-kidney transplantation]) o después de un trasplante renal (PAK, por sus siglas en inglés [pancreas-after-kidney transplantation]).

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Riñón (Cochrane Renal Group) (hasta el 18 junio 2014) mediante contacto con el coordinador de búsqueda de ensayos. Se hicieron búsquedas manuales en: listas de referencias de libros de texto de nefrología, estudios relevantes, publicaciones recientes y guías de práctica clínica; resúmenes de reuniones científicas de la sociedad internacional de trasplantes; y se enviaron correos electrónicos y cartas que buscaban información sobre estudios no publicados o incompletos a investigadores conocidos.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) o estudios de cohortes de la evitación de esteroides (incluido el retiro temprano) versus mantenimiento de esteroides o versus retiro tardío en receptores de trasplante pancreático o pancreático y renal. La evitación de esteroides se definió como la evitación completa de la inmunosupresión con esteroides, el retiro temprano de esteroides como el tratamiento con esteroides durante menos de 14 días después del trasplante y el retiro tardío como el retiro de esteroides después de 14 días desde el trasplante.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores evaluaron de forma independiente los títulos y resúmenes recuperados, y cuando fue necesario, los informes de texto completo para determinar qué estudios cumplían con los criterios de inclusión. Se estableció contacto con los autores de los estudios incluidos para obtener información faltante. Se realizaron análisis estadísticos con un modelo de efectos aleatorios y los resultados se expresaron como cociente de riesgos (CR) o diferencia de medias (DM) con intervalos de confianza (IC) del 95%. No se realizó el metanálisis de los estudios de cohortes, pero los hallazgos se resumieron de forma descriptiva.

Resultados principales: 

Tres ECA con 144 participantes cumplieron los criterios de inclusión. Dos compararon la evitación de esteroides versus el retiro tardío de esteroides y uno comparó el retiro tardío de esteroides versus mantenimiento de esteroides. Todos los estudios incluyeron el SPK y sólo uno incluyó también el PTA. Todos los estudios tenían un riesgo moderado de sesgo general y sólo presentaron resultados a corto plazo (de seis a 12 meses). Dos estudios (89 participantes) compararon la evitación de esteroides o el retiro temprano de esteroides versus el retiro tardío de esteroides. No hubo pruebas claras de un impacto sobre la mortalidad (2 estudios, 89 participantes: CR 1,64; IC del 95%: 0,21 a 12,75), el riesgo de pérdida del riñón censurada para la muerte (2 estudios, 89 participantes: CR 0,35; IC del 95%: 0,04 a 3,09), el riesgo de pérdida del páncreas censurada para la muerte (2 estudios, 89 participantes: CR 1,05; IC del 95%: 0,36 a 3,04), o el rechazo renal agudo (1 estudio, 49 participantes: CR 2,08; IC del 95%: 0,20 a 21,50); sin embargo, los resultados fueron inciertos y compatibles con ninguna diferencia o efectos beneficiosos o perjudiciales importantes de la evitación de esteroides / retiro temprano de esteroides. El estudio que comparó el retiro tardío de esteroides versus mantenimiento de esteroides no observó muertes, pérdidas del injerto ni rechazo renal agudo a los seis meses en ninguno de los grupos e informó efectos inciertos sobre el rechazo agudo del páncreas (CR 0,88; IC del 95%: 0,06 a 13,35). De los posibles efectos adversos, sólo la infección fue informada por un estudio. Hubo significativamente más infecciones urinarias informadas en el grupo de retiro tardío en comparación con el grupo de evitación de esteroides (1 estudio, 25 pacientes: CR 0,41; IC del 95%: 0,26 a 0,66).

También se identificaron 13 estudios de cohortes y un ECA que asignó al azar tacrolimus versus ciclosporina. Estos estudios en general revelaron que las estrategias de reducción y de retiro de esteroides tuvieron beneficios en cuanto a la disminución de la HbAc1 y el riesgo de infecciones (virus BK y enfermedad por CMV) y la mejoría del control de la presión arterial sin aumentar el riesgo de rechazo. Sin embargo, dos estudios encontraron una mayor incidencia de rechazo agudo del páncreas (CRI 2,8; IC del 95%: 0,89 a 8,81; p = 0,066 en un estudio y un 43,3% en el grupo de retiro de esteroides versus un 9,3% en el de mantenimiento de esteroides, p < 0,05 a los tres años en el otro) y un estudio encontró una mayor incidencia de rechazo renal agudo (18,7% en el grupo de retiro de esteroides versus 2,8% en el de mantenimiento de esteroides, p < 0,05) a los tres años.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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