Tratamientos psicológicos para pacientes con trastorno asocial de la personalidad

Antecedentes

Las personas con trastorno asocial de la personalidad (TAP) pueden comportarse de una manera que es perjudicial para ellas mismas o para otros y que va en contra de la ley. Pueden ser deshonestos y actuar agresivamente sin pensar. Muchos también abusan de las drogas y el alcohol. Ciertos tipos de tratamiento psicológico, como las terapias de conversación o de pensamiento, pueden ayudar a las personas con TAP. Estos tratamientos tienen como objetivo cambiar la conducta de la persona, cambiar se pensamiento o ayudarlas a gestionar los sentimientos de ira, daño a sí mismo, abuso de drogas y alcohol o conducta negativa.

Esta revisión es la actualización de una publicada en 2010.

Pregunta de la revisión

¿Cuáles son los efectos de las terapias de conversación o de pensamiento para adultos (de 18 años o más) con TAP, en comparación con el tratamiento habitual (TH), en lista de espera o sin tratamiento?

Características de los estudios

Se buscaron los estudios relevantes hasta el 5 de septiembre de 2019. Se encontraron 19 estudios relevantes para 18 intervenciones psicológicas diferentes. Se comunicaron datos de 10 estudios en los que participaron 605 adultos (de 18 años de edad o más) con un diagnóstico de TAP que vivían en la comunidad, el hospital o la prisión. Ocho intervenciones informaron sobre los principales desenlaces de la revisión (agresión, reincidencia, funcionamiento general/social y eventos adversos), pero pocas tenían datos sobre los participantes con TAP. Los estudios compararon una intervención psicológica con el tratamiento habitual, que a veces se denomina "mantenimiento estándar" (ME).

La mayoría de los estudios se realizó en el Reino Unido o en América del Norte y se financiaron con subvenciones de los principales consejos de investigación. Incluyeron más participantes masculinos (75%) que femeninos (25%), cuya edad media era de 35,5 años. Los duración de los estudios osciló entre cuatro y 156 semanas. La mayoría de los estudios (10 de los 19) utilizó métodos defectuosos, lo que significa que no hay seguridad sobre los resultados y, por consiguiente, no se pueden sacar conclusiones firmes.

Resultados principales

A continuación, se presentan los resultados de cada comparación, en los casos en que se disponía de datos para un desenlace principal.

Tratamiento conductual cognitivo (TCC) + tratamiento habitual (TH) versus TH. No hubo diferencia entre TCC + TH y TH solo en el caso de la agresión física o la funcionalidad social, pero la evidencia es incierta.

Asesoramiento de estilo de vida impulsivo (AEVI) + TH versus TH. No hubo diferencia entre AEVI + TH y TH solo en el caso de la agresión o los eventos adversos de muerte o encarcelamiento, pero la evidencia es muy incierta.

Manejo de contingencias (MC) + ME versus ME. MC + ME comparado con el ME solo puede mejorar ligeramente la funcionalidad social.

Programa "Conducir en estado de embriaguez" (CEE) + encarcelamiento versus encarcelamiento. No hubo diferencia entre el programa CEE + encarcelamiento y el encarcelamiento solo en las tasas de reincidencia (rearresto) pero la evidencia es muy incierta.

Terapia de esquemas (TE) versus TH. La evidencia es muy incierta sobre el efecto de la TE comparada con el TH en la reincidencia. Hay evidencia de que, comparado con el TH, la TE puede mejorar un aspecto de la funcionalidad social: el tiempo para salir sin escolta. No hubo diferencia entre la TE y el TH para los eventos adversos generales clasificados globalmente como desenlaces negativos, pero la evidencia es muy incierta.

Terapia de resolución de problemas sociales (TRPS) + psicoeducación (PE) versus TH. No hubo diferencia entre TRPS + PE y TH solo en el caso de la agresión física o la funcionalidad social, pero la evidencia es incierta.

Terapia dialéctica conductual (TDC) versus TH. Se sugirió que, en comparación con el TH, la TDC puede reducirse por el número de días de autolesión, pero la evidencia es muy incierta.

Gestión de riesgos psicosociales (programa PSRM 'Resettle') contra TH. No hubo diferencias entre el programa PSRM y el TH en cuanto al número de delitos denunciados un año después de la salida de prisión, ni en cuanto al riesgo de morir durante el estudio, aunque la evidencia es muy incierta.

Conclusiones

Esta revisión muestra que no hay suficiente evidencia de buena calidad para recomendar ni rechazar cualquier tratamiento psicológico para las personas con un diagnóstico de TAP.

Conclusiones de los autores: 

Hay muy poca evidencia disponible sobre las intervenciones psicológicas para adultos con TAP. Pocas intervenciones abordaron los desenlaces primarios de esta revisión y, de los ocho que lo hicieron, solo tres (MC + ME, TE y TDC) mostraron evidencia de que la intervención puede ser más eficaz que la condición de control. Ninguna intervención informó de evidencia convincente de cambio en el comportamiento asocial. En general, la certeza de la evidencia fue baja o muy baja, lo que significa que hay poca confianza en las estimaciones del efecto que se han comunicado.

Las conclusiones de esta actualización no han cambiado con respecto a las de la revisión original, a pesar de incluir ocho estudios nuevos. Ello pone de relieve la necesidad permanente de realizar nuevos estudios metodológicamente rigurosos para obtener más datos que sirvan de orientación para el desarrollo y la aplicación de intervenciones psicológicas para la enfermedad de TAP y puede sugerir que se requiere un nuevo enfoque.

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Antecedentes: 

El trastorno asocial de la personalidad (TAP) se asocia con una salud mental deficiente, delincuencia, consumo de sustancias y dificultades en las relaciones. Esta revisión actualiza la de Gibbon 2010 (la versión anterior de esta revisión).

Objetivos: 

Evaluar los posibles efectos beneficiosos y adversos de las intervenciones psicológicas para adultos con TAP.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, otras 13 bases de datos y en dos registros de ensayos hasta el 5 de septiembre de 2019. También se buscó en las listas de referencias y se estableció contacto con los autores de los estudios para identificar estudios.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados en adultos, en los que los participantes con un diagnóstico de TAP constituían al menos el 75% de la muestra asignada al azar para recibir una intervención psicológica, el tratamiento habitual (TH), lista de espera o ningún tratamiento. Los desenlaces principales fueron la agresión, la reincidencia, el estado/funcionalidad global, la funcionalidad social y los eventos adversos.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándares previstos por Cochrane.

Resultados principales: 

Esta revisión incluye 19 estudios (ocho nuevos en esta actualización), que comparan una intervención psicológica con el TH (también llamado "Mantenimiento estándar" (ME) en algunos estudios). Ocho de las 18 intervenciones psicológicas informaron de datos sobre los desenlaces principales de esta revisión.

Cuatro estudios se centraron exclusivamente en los participantes con TAP y 15 en subgrupos de participantes con TAP. Hubo datos disponibles de solamente 10 estudios que incluyeron 605 participantes.

Se realizaron ocho estudios en el Reino Unido y América del Norte, uno en Irán, uno en Dinamarca y uno en los Países Bajos. La duración del estudio osciló entre 4 y 156 semanas (mediana = 26 semanas). La mayoría de los participantes (75%) fueron hombres. La media de edad fue 35,5 años. Once estudios (58%) fueron financiados por consejos de investigación. El riesgo de sesgo fue alto para el 13% de los criterios, poco claro para el 54% y bajo para el 33%.

Tratamiento conductual cognitivo (TCC) + tratamiento habitual (TH) versus TH

Un estudio (52 participantes) no encontró evidencia de una diferencia entre la TCC + TH y el TH solo en el caso de la agresión física (odds-ratio (OR) 0,92; IC del 95%: 0,28 a 3,07; evidencia de certeza baja) en los pacientes ambulatorios a los 12 meses posteriores a la intervención.

Un estudio (39 participantes) no halló evidencia de una diferencia entre la TCC + TH y el TH solo en el caso de la funcionalidad social (diferencia de medias (DM) -1,60 puntos, IC del 95%: -5,21 a 2,01; evidencia de certeza muy baja), medida por el Cuestionario de Funcionalidad Social (SFQ, por sus siglas en inglés; rango = 0-24) en los pacientes ambulatorios a los 12 meses después de la intervención.

Asesoramiento de estilo de vida impulsivo (AEVI) + TH versus TH

Un estudio (118 participantes) no encontró evidencia de una diferencia entre el AEVI + TH y el TH solo en el caso de rasgo de agresión (evaluada con el Buss-Perry Aggression Questionnaire-Short Form) para pacientes ambulatorios a los nueve meses de la intervención (DM 0,07; IC: -0,35 a 0,49; evidencia de certeza muy baja).

Un estudio (142 participantes) no encontró evidencia de una diferencia entre el AEVI + TH y el TH solo en el caso del evento adverso de muerte (OR 0,40; IC del 95%: 0,04 a 4,54; evidencia de certeza muy baja) o encarcelamiento (OR 0,70; IC del 95%: 0,27 a 1,86; evidencia de certeza muy baja) en los pacientes ambulatorios entre los tres y nueve meses de seguimiento.

Manejo de contingencias (MC) + ME versus ME

Un estudio (83 participantes) encontró evidencia de que, en comparación con el ME sola, el MC + ME puede mejorar la funcionalidad social medida por las puntuaciones familiares/sociales del Addiction Severity Index (ASI; rango = 0 (ningún problema) a 1 (problemas graves); DM -0,08, IC del 95%: -0,14 a -0,02; evidencia de certeza baja) en los pacientes ambulatorios a los seis meses.

Programa "Conducir en estado de embriaguez" (CEE) + encarcelamiento versus encarcelamiento

Un estudio (52 participantes) no encontró evidencia de una diferencia entre el programa CEE + encarcelamiento y el encarcelamiento solo en las tasas de reincidencia (cociente de riesgos instantáneos 0,56; IC: -0,19 a 1,31; evidencia de certeza muy baja) para los participantes prisioneros a los 24 meses.

Terapia de esquemas (TE) versus TH

Un estudio (30 participantes en un hospital psiquiátrico seguro, el 87% tenía diagnóstico de TAP) no encontró evidencia de una diferencia entre la TE y el TH para el número de participantes que fueron condenados de nuevo (OR 2,81, IC del 95%: 0,11 a 74,56, P = 0,54) a los tres años. El mismo estudio encontró que la TE puede tener más probabilidades de mejorar la funcionalidad social (evaluada por el número medio de días hasta que los pacientes obtienen un permiso sin supervisión (DM -137,33; IC del 95%: -271,31 a -3,35) en comparación con el TH. No hay evidencia de una diferencia entre los grupos en el caso de los eventos adversos generales, clasificados como el número de personas que experimentan un desenlace negativo global durante un período de tres años (OR 0,42; IC del 95%: 0,08 a 2,19). La calidad de la evidencia para todos los resultados fue muy baja.

Resolución de problemas sociales (RPS) + psicoeducación (PE) versus TH

Un estudio (17 participantes) no encontró evidencia de una diferencia entre la RPS + PE y TH solo para el nivel de funcionalidad social de los participantes (DM -1,60 puntos, IC del 95%: -5,43 a 2,23; evidencia de certeza muy baja) evaluado con el SFQ a los seis meses posteriores a la intervención.

Terapia conductual dialéctica versus TH

Un estudio (datos sesgados, 14 participantes) proporcionó evidencia narrativa de certeza muy baja de que la TDC puede reducir el número de días de autolesión de los pacientes ambulatorios a los dos meses de la intervención en comparación con el TH.

Gestión de riesgos psicosociales (PSRM; 'Resettle') contra TH

Un estudio (datos sesgados, 35 participantes) no encontró evidencia de una diferencia entre el PSRM y el TH en el caso de una serie de delitos registrados oficialmente al año de salir de la cárcel. Tampoco encontró evidencia de diferencia entre el PSRM y el TH en el caso del evento adverso de muerte durante el período de estudio (OR 0,89, IC del 95%: 0,05 a 14,83, P = 0,94, 72 participantes (el 90% tenía TAP), un estudio, evidencia de certeza muy baja).

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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