La función de la extracción de los ganglios linfáticos como parte de la cirugía estándar para el cáncer de endometrio

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La función de la extracción de los ganglios linfáticos como parte de la cirugía estándar para el cáncer de endometrio

El cáncer que se origina en el revestimiento del útero, conocido como carcinoma del endometrio, es actualmente el cáncer ginecológico más frecuente en Europa occidental y Norteamérica. La mayoría de las mujeres (75%) todavía presenta un tumor limitado al cuerpo del útero en el momento del diagnóstico y las tres cuartas partes de las mujeres con cáncer de endometrio sobreviven durante cinco años después del diagnóstico. Es posible encontrar metástasis de los ganglios linfáticos en aproximadamente el 10% de las mujeres que presentan cáncer clínicamente limitado al útero en el momento del diagnóstico, y se recomienda ampliamente la extracción de todos los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos, incluso en las mujeres con cáncer en presunto estadio temprano. La extracción de los ganglios linfáticos es parte del sistema de estadiaje internacional (FIGO) para el cáncer de endometrio. Esta recomendación se basa en estudios no aleatorios que han indicado mejoría en la supervivencia posterior a la extracción de los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos. Sin embargo, es posible que el tratamiento de los ganglios linfáticos pélvicos no sea directamente terapéutico y tan sólo puede indicar que una mujer presenta un cáncer más agresivo y por lo tanto, un pronóstico más deficiente. Los resultados de una revisión sistemática y un metanálisis de ECAs sobre la radioterapia habitual para tratar las posibles metástasis de los ganglios linfáticos en mujeres con cáncer de endometrio en estadio temprano no encontraron mejorías en la supervivencia, lo cual fue contrario al tratamiento recomendado anteriormente, según las pruebas de estudios no aleatorios. Por lo tanto, es posible que realizar más tratamientos para los ganglios linfáticos no sea necesariamente un mejor tratamiento, en especial porque la extracción quirúrgica de los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos tiene posibles efectos perjudiciales graves a corto y a largo plazo y la mayoría de las mujeres no tiene ganglios linfáticos positivos.

Se encontraron sólo dos ensayos que compararon linfadenectomía con ninguna linfadenectomía en mujeres con cáncer de endometrio. Estos dos ensayos incluyeron 1 945 mujeres. Cuando se agruparon los hallazgos de estos dos ensayos, se encontró que no hubo pruebas de que las mujeres a las que se les realizó linfadenectomía tuvieran más o menos probabilidades de morir o de presentar una recidiva del cáncer. Hubo una cantidad considerable de muertes y de recidivas de la enfermedad en los ensayos. Kitchener 2009 informó 191 muertes y 173 recidivas de la enfermedad; Panici 2008 informó 53 muertes y 78 recidivas de la enfermedad, por lo que es probable que las estimaciones sean exactas. La incertidumbre de si es mejor la linfadenectomía o ninguna linfadenectomía probablemente refleja el hecho de que no hay beneficios en la realización de la linfadenectomía, en lugar de una falta de poder estadístico para detectar una diferencia. Más mujeres presentaron eventos adversos graves como consecuencia de la linfadenectomía que las que no se les realizó linfadenectomía. Las limitaciones principales de la revisión fueron que no se encontraron ensayos que evaluaran el muestreo de los ganglios linfáticos pélvicos, la linfadenectomía pélvica y paraaórtica ni la extracción de los ganglios linfáticos pélvicos voluminosos, y el hecho de que no se informó la calidad de vida (CdV) en los ensayos. La CdV para las mujeres después del tratamiento es especialmente importante para una afección que tiene tasas de supervivencia relativamente buenas.

Conclusiones de los autores: 

No se encontraron pruebas de que la linfadenectomía disminuya el riesgo de muerte o de recidiva de la enfermedad en comparación con ninguna linfadenectomía en mujeres con enfermedad en presunto estadio I. Las pruebas sobre los eventos adversos graves indican que las mujeres a las que se les realiza linfadenectomía tienen mayor probabilidad de presentar morbilidad sistémica relacionada con la cirugía o formación de linfedema o linfoquistes.

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Antecedentes: 

El carcinoma del endometrio es el cáncer ginecológico más frecuente en Europa occidental y Norteamérica. Es posible encontrar metástasis de los ganglios linfáticos en aproximadamente el 10% de las mujeres que clínicamente presentan cáncer limitado al útero antes de la cirugía y se recomienda ampliamente la extracción de todos los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos (linfadenectomía). La linfadenectomía pélvica y paraaórtica forma parte del sistema de estadiaje FIGO para el cáncer de endometrio. Esta recomendación se basa en los datos de ensayos controlados no aleatorios (ECAs) que han indicado mejorías en la supervivencia después de la linfadenectomía pélvica y paraaórtica. Sin embargo, es posible que el tratamiento de los ganglios linfáticos pélvicos no confiera un beneficio terapéutico directo, que no sea el de asignar a las mujeres a grupos de pronóstico más deficiente. Además, una revisión sistemática y un metanálisis de ECAs sobre la radioterapia coadyuvante habitual para tratar las posibles metástasis de los ganglios linfáticos en mujeres con cáncer de endometrio en estadio temprano no encontraron ventajas en la supervivencia. La extracción quirúrgica de los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos tiene posibles secuelas graves a corto y a largo plazo y la mayoría de las mujeres no tienen ganglios linfáticos positivos. Por lo tanto, es importante establecer el valor clínico de un tratamiento con morbilidad conocida.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y la seguridad de la linfadenectomía para el tratamiento del cáncer de endometrio.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), Número 2, 2009. Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo de Revisión Cochrane de Cáncer Ginecológico (Cochrane Gynaecological Cancer), MEDLINE (1966 hasta junio 2009), Embase (1966 hasta junio 2009). También se buscó en los registros de ensayos clínicos, los resúmenes de reuniones científicas, las listas de referencias de los estudios incluidos y se estableció contacto con expertos en el campo.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios que compararon la linfadenectomía con ninguna linfadenectomía en mujeres adultas con diagnóstico de cáncer de endometrio.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de forma independiente. Los cocientes de riesgos instantáneos (CRI) para la supervivencia general y libre de progresión y los cocientes de riesgo (CR) que compararon los eventos adversos en las mujeres a las que se les realizó linfadenectomía y en las que no se les realizó se agruparon en metanálisis de efectos aleatorios.

Resultados principales: 

Dos ECAs cumplieron con los criterios de inclusión: asignaron al azar 1 945 mujeres e informaron los CRI para la supervivencia, ajustados para factores pronósticos, según 1 851 mujeres.

El metanálisis no indicó diferencias significativas en la supervivencia general ni en la supervivencia libre de recidiva entre las mujeres a las que se les realizó linfadenectomía y las que no se les realizó (CRI agrupado 1,07, IC del 95%: 0,81 a 1,43 y CRI 1,23, IC del 95%: 0,96 a 1,58 para la supervivencia general y libre de recidiva, respectivamente).

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de morbilidad quirúrgica directa entre las mujeres a las que se les realizó linfadenectomía y las que no se les realizó. Sin embargo, las mujeres a las que se les realizó linfadenectomía tuvieron un riesgo significativamente mayor de morbilidad sistémica relacionada con la cirugía y formación de linfedema o linfoquistes que las que no se les realizó (CR 3,72, IC del 95%: 1,04 a 13,27 y CR 8,39, IC del 95%: 4,06; 17,33 para el riesgo de morbilidad sistémica relacionada con la cirugía y la formación de linfedema o linfoquistes, respectivamente).

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