Eficacia de la angioplastia en comparación con la colocación de stents en la enfermedad aterosclerótica de las arterias ilíacas

Antecedentes

La aterosclerosis en la arteria ilíaca (arteria pelviana principal hacia la pierna) puede dar lugar a estrechamiento u obstrucción (oclusión), lo que provoca la reducción del flujo sanguíneo a la pierna. A la afección anterior se le llama enfermedad oclusiva de la arteria ilíaca. La enfermedad oclusiva de la arteria ilíaca puede provocar síntomas de dolor en las piernas al caminar (claudicación intermitente), dolor en reposo o incluso úlceras del pie o la pierna. Está disponible una variedad de opciones de tratamiento quirúrgico y endovascular (desde dentro de la arteria, p.ej. angioplastia). Las intervenciones quirúrgicas abiertas tienen tasas excelentes de permeabilidad (porcentaje de vasos que permanecen abiertos), pero al costo de enfermedades y muertes significativas. El tratamiento endovascular tiene buena seguridad y efectividad a corto plazo y se acompaña de una reducción de las enfermedades, las complicaciones y los costos en comparación con las intervenciones quirúrgicas abiertas. La angioplastia transluminal percutánea (ATP; dilatación de la arteria con un globo) y la colocación de un stent (inserción de un pequeño tubo de malla) son opciones de tratamiento endovascular muy utilizadas en la enfermedad oclusiva de la arteria ilíaca. El estrechamiento u obstrucción de la arteria ilíaca se puede tratar de forma exitosa con ATP solo. Si la ATP sola no es exitosa, se puede colocar un stent adicional. Alternativamente, se podría colocar un stent solo para tratar un estrechamiento u obstrucción ilíaca (a este procedimiento se le llama colocación de stent primario). Sin embargo, hay poca evidencia para demostrar qué estrategia de tratamiento endovascular es mejor para las lesiones que restringen las arterias ilíacas. En esta revisión se investiga si es mejor colocar un stent en primera instancia, o sólo en circunstancias concretas.

Características de los estudios y resultados clave

No se encontraron estudios nuevos en esta actualización. Anteriormente se habían identificado dos estudios relevantes para este tema, con un total combinado de 397 participantes. La combinación de los datos no fue posible debido a las diferencias entre los dos estudios incluidos. La evidencia de esta revisión Cochrane está actualizada hasta el 24 de septiembre de 2019.

En cuanto a los siguientes desenlaces de interés, no se observaron diferencias claras entre los dos tipos de tratamiento: éxito técnico del procedimiento, mejoría de la gravedad de la enfermedad oclusiva arterial o permeabilidad del vaso tratado. Sin embargo, en un estudio que solamente incluyó oclusiones de la arteria ilíaca, se observaron menos complicaciones en el grupo de participantes tratados con colocación de stent primario. Ninguno de los dos estudios informó sobre complicaciones tardías. Un estudio informó sobre la reintervención y la resolución de los síntomas y signos, sin que se haya detectado una diferencia entre el grupo de colocación de stent primario y el de ATP. Ninguno de los dos estudios informó sobre la mejoría de la distancia de caminata. Se necesitan más estudios de investigación sobre este tema.

Fiabilidad de la evidencia

Ambos estudios tuvieron algún riesgo de sesgo relacionado con el informe selectivo y la falta de cegamiento de los participantes y el personal. Ambos estudios se realizaron en la década de los noventa y las técnicas han evolucionado desde entonces. Se consideró que la certeza general de la evidencia fue baja debido a este riesgo de sesgo, al escaso número de estudios incluidos y a las diferencias en el tipo de pacientes que se incluyeron.

Conclusiones de los autores: 

No hay evidencia suficiente para establecer conclusiones generales sobre los efectos de la angioplastia transluminal percutánea versus la colocación de stents primarios en las lesiones estenóticas y oclusivas de la arteria ilíaca. Los datos de un estudio indican que la colocación de un stent primario en las oclusiones de la arteria ilíaca podrían dar lugar a menores tasas de embolización distal (evidencia de certeza baja). La evidencia de esta revisión, sobre la base de dos estudios, se consideró de certeza baja, con una disminución basada en las limitaciones del riesgo de sesgo, la imprecisión y los resultados indirectos. Se necesitan más estudios para reforzar la confianza en los resultados.

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Antecedentes: 

La aterosclerosis de la arteria ilíaca puede dar lugar a una estenosis u oclusión que se define como enfermedad oclusiva de la arteria ilíaca. Está disponible una variedad de opciones de tratamiento quirúrgico y endovascular. Las intervenciones quirúrgicas abiertas tienen tasas excelentes de permeabilidad, pero a cambio de una morbilidad y mortalidad significativas. El tratamiento endovascular tiene buena seguridad y eficacia a corto plazo y se acompaña de una reducción en la morbilidad, las complicaciones y los costos en comparación con las intervenciones quirúrgicas abiertas. La angioplastia transluminal percutánea (ATP) y la colocación de stent son opciones de tratamiento endovascular habitualmente utilizadas para la enfermedad oclusiva de la arteria ilíaca. La lesión estenótica u oclusiva de la arteria ilíaca puede ser tratada con éxito mediante la ATP sola. Si la ATP sola es técnicamente infructuosa, se indica la colocación adicional de stent. Alternativamente, se podría colocar en primera instancia un stent para tratar la estenosis u oclusión de la arteria ilíaca (colocación de stent primario). Sin embargo, hay evidencia limitada para determinar qué estrategia de tratamiento endovascular es superior para las lesiones estenóticas y oclusivas de las arterias ilíacas. Ésta es una actualización de la revisión publicada por primera vez en 2015.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de la angioplastia transluminal percutánea versus la colocación de stent primario para las lesiones estenóticas y oclusivas de la arteria ilíaca.

Métodos de búsqueda: 

El documentalista del Grupo Cochrane Vascular buscó en el Registro especializado del Grupo Cochrane Vascular (Cochrane Vascular Group), en las bases de datos CENTRAL, MEDLINE, Embase y CINAHL, en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la OMS y en los registros de ensayos de ClinicalTrials.gov hasta el 24 de septiembre de 2019. También se realizó la verificación de referencias y la búsqueda de citas para identificar estudios adicionales.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon la angioplastia transluminal percutánea y la colocación de stent primario para la enfermedad oclusiva de la arteria ilíaca. Se excluyeron los ensayos cuasialeatorizados, los informes de casos, los estudios de casos y controles o de cohortes. No se excluyeron estudios en función del idioma de publicación.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores, de forma independiente, seleccionaron los ensayos adecuados, extrajeron los datos, evaluaron la calidad de los ensayos y realizaron los análisis de los datos. En caso de desacuerdo, el consenso se alcanzaría primero mediante un debate entre los dos autores y, de ser necesario, mediante la consulta con un tercer autor. Se utilizaron los criterios GRADE para evaluar la certeza de la evidencia y los resultados principales se presentaron en una tabla "Resumen de los hallazgos". Los principales desenlaces de interés fueron el éxito técnico, las complicaciones, la mejoría sintomática de la arteriopatía periférica (AP), la permeabilidad, las reintervenciones, la resolución de los síntomas y signos y la mejoría de la distancia de caminata según lo comunicado por el paciente.

Resultados principales: 

No se identificaron estudios nuevos en esta actualización. Anteriormente, se identificaron dos ECA con un total combinado de 397 participantes que cumplieron los criterios de selección. Un estudio incluyó principalmente lesiones estenóticas (95%), mientras que el segundo estudio incluyó solo oclusiones de la arteria ilíaca. La heterogeneidad entre estos dos estudios hizo que no fuera posible agrupar los datos. Ambos estudios fueron de calidad metodológica moderada con algún riesgo de sesgo relacionado con el informe selectivo y la falta de cegamiento de los participantes y el personal. Ambos estudios se realizaron en la década de los noventa y las técnicas han evolucionado desde entonces. La certeza general de la evidencia se consideró baja. Se redujo dos niveles: uno por el riesgo de sesgo y otro por la imprecisión y por resultados indirectos.

No hubo evidencia de una diferencia después de la angioplastia transluminal percutánea (ATP) con colocación selectiva de stents en comparación con la colocación de stent primario en las tasas de éxito técnico ni en el estudio que incluyó lesiones estenóticas (odds ratio [OR] 1,51; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,77 a 2,99; 279 participantes; evidencia de certeza baja); y tampoco en el estudio que incluyó oclusiones de la arteria ilíaca (OR 2,95; IC del 95%: 0,12 a 73,90; 112 participantes; evidencia de certeza baja). En un ensayo, la ATP de las oclusiones de la arteria ilíaca dio lugar a una mayor tasa de complicaciones graves, especialmente embolización distal (OR 4,50, IC del 95%: 1,18 a 17,14; un estudio, 112 participantes; evidencia de certeza baja). Las complicaciones inmediatas fueron similares en el segundo estudio (OR 1,81; IC del 95%: 0,64 a 5,13; un estudio, 279 participantes; evidencia de certeza baja). Ninguno de los dos estudios informó sobre complicaciones tardías. No hubo evidencia de una diferencia en la mejoría sintomática (OR 1,03; IC del 95%: 0,47 a 2,27; un estudio, 157 participantes; evidencia de certeza baja). El segundo estudio no proporcionó datos, pero informó de que no hubo diferencias. En cuanto al desenlace de la permeabilidad, no hubo evidencia de una diferencia en el estudio que incluyó la oclusión ilíaca a los dos años (OR 1,60; IC del 95%: 0,34 a 7,44; un estudio, 57 participantes; evidencia de certeza baja); ni en el estudio que incluyó lesiones estenóticas a los dos años (71,3% en el grupo de colocación de stent primario versus 69,9% en el grupo de ATP). Sólo un estudio informó sobre la reintervención (seis a ocho años, OR 1,22; IC del 95%: 0,67 a 2,23; un estudio, 279 participantes; evidencia de certeza baja); y la resolución de los síntomas y signos (12 meses, OR 1,14; IC del 95%: 0,65 a 2,00; un estudio, 219 participantes; evidencia de certeza baja), sin evidencia de una diferencia en los desenlaces. Ninguno de los dos estudios informó sobre la mejoría de la distancia de caminata según lo comunicado por el paciente.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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