Alternativas a la monoterapia con isoniazida para la prevención de la tuberculosis activa en pacientes con pruebas negativas para VIH

La tuberculosis (TB) es una enfermedad causada por una infección bacteriana que afecta a alrededor de 2 000 000 000 de personas (alrededor de un tercio de la población mundial). Sin embargo, la mayoría de los pacientes presentan infecciones latentes y sólo un porcentaje pequeño de los pacientes infectados por TB desarrolla la enfermedad activa. La prevención de la conversión de la infección por TB latente (ITBL) en TB activa, mediante el uso de fármacos, es una parte importante del control global de la tuberculosis. Se recomienda el tratamiento con el fármaco isoniazida durante seis meses, aunque el período de tratamiento es prolongado, puede causar daño hepático y sólo alrededor de la mitad de los pacientes que inician dicho tratamiento farmacológico lo finaliza.

Los autores de esta revisión evaluaron alternativas a la monoterapia con isoniazida en pacientes con pruebas negativas para VIH y con ITBL. Identificaron diez ensayos controlados aleatorios que incluían a 10 717 adultos y niños, en su mayoría con pruebas negativas para VIH, con un período de seguimiento que varió de dos a cinco años.

La administración de rifampicina durante tres a cuatro meses puede presentar resultados muy similares a la isoniazida durante seis meses en cuanto a la prevención de la TB, y puede causar menos efectos secundarios. Debido a que el período de tratamiento con rifampicina es más corto, puede dar lugar a que más pacientes finalicen el tratamiento. Otros dos tratamientos farmacológicos combinados (rifampicina más isoniazida y rifampicina más pirazinamida) no difirieron en cuanto a la prevención de la TB en comparación con isoniazida sola, aunque dieron lugar a más eventos adversos. Una tercera combinación de rifapentina más isoniazida controlada de forma semanal durante tres meses fue igual de efectiva para prevenir la TB que la isoniazida autoadministrada durante nueve meses, aumentó la finalización del tratamiento y causó menos toxicidad hepática, aunque los eventos adversos que limitan el tratamiento fueron más frecuentes con la combinación semanal de rifapentina e isoniazida.

Conclusiones de los autores: 

Los ensayos hasta la fecha de los regímenes profilácticos de duración reducida con rifampicina sola no han demostrado tasas mayores de TB activa en comparación con los regímenes más prolongados con INH. La finalización del tratamiento probablemente es mayor y los eventos adversos pueden ser menos con regímenes con rifampicina más cortos. Los regímenes reducidos que incluyen rifampicina y INH pueden no ofrecer ninguna ventaja sobre los regímenes con INH más prolongados. La rifampicina combinada con pirazinamida se asocia con más eventos adversos. Un régimen semanal de rifapentina más INH presenta tasas mayores de finalización y menos toxicidad hepática, aunque la interrupción del tratamiento debido a los eventos adversos es más probable que con la INH.

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Antecedentes: 

La prevención de la aparición de tuberculosis activa (TB) en pacientes con infección por tuberculosis latente (ITBL) es importante para el control global de la tuberculosis. La administración de isoniazida (INH) durante seis a nueve meses presenta una eficacia protectora del 60% al 90%, aunque el período de tratamiento es largo, la toxicidad hepática es un problema y las tasas de finalización fuera de los ensayos son solamente de alrededor del 50%. Los tratamientos combinados con rifampicina o rifamicina son más cortos y pueden dar lugar a tasas de finalización mayores.

Objetivos: 

Comparar los efectos de la monoterapia con rifampicina o el tratamiento combinado con rifamicina versus monoterapia con INH para la prevención de la TB activa en pacientes con pruebas negativas para VIH y en riesgo de desarrollar TB activa.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group); Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL); MEDLINE; EMBASE; LILACS; registros de ensayos clínicos; bases de datos regionales; actas de congresos; y en referencias, sin restricciones de idioma hasta diciembre de 2012; y se contactó con expertos para encontrar ensayos relevantes publicados, no publicados y en curso.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA) en adultos y niños con pruebas negativas para VIH y en riesgo de TB activa que recibieron rifampicina, o tratamiento combinado con rifamicina con o sin INH (cualquier dosis o duración), en comparación con la administración de INH durante seis a nueve meses.

Obtención y análisis de los datos: 

Al menos dos autores revisaron y seleccionaron de forma independiente los ensayos, evaluaron el riesgo de sesgo, y extrajeron los datos. Se buscaron aclaraciones de los autores de los ensayos. Se agruparon los riesgos relativos (RR) con sus intervalos de confianza (IC) del 95% mediante un modelo de efectos aleatorios cuando la heterogeneidad fue significativa. Se evaluó la calidad general de las pruebas mediante el abordaje GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron diez ensayos con un total de 10 717 adultos y niños, en su mayoría con pruebas negativas para VIH (2% con pruebas positivas para VIH), con un período de seguimiento que varió de dos a cinco años.

Cinco ensayos publicados entre 1992 y 2012 compararon dichos regímenes, y un ensayo pequeño de 1992 en adultos con silicosis no detectó diferencias en la aparición de TB después de los cinco años de seguimiento (un ensayo, 312 participantes; pruebas de muy baja calidad). Sin embargo, en estos ensayos se observó que más personas finalizaron el ciclo más corto (RR 1,19; IC del 95%: 1,01 a 1,30; cinco ensayos, 1768 participantes; pruebas de calidad moderada). Los eventos adversos que limitan el tratamiento no fueron significativamente diferentes (cuatro ensayos, 1674 participantes; pruebas de muy baja calidad), aunque la rifampicina causó menos hepatotoxicidad (RR 0,12; IC del 95%: 0,05 a 0,30; cuatro ensayos, 1674 participantes; pruebas de calidad moderada).

El ensayo de la silicosis de 1992 no detectó una diferencia entre los pacientes que recibieron rifampicina más INH en comparación con INH solamente en cuanto a la aparición de TB activa (un ensayo, 328 participantes; pruebas de muy baja calidad). El cumplimiento fue similar en este ensayo y en uno de 1998, en pacientes sin silicosis (dos ensayos, 524 participantes; pruebas de alta calidad). No se detectó ninguna diferencia en cuanto a los eventos adversos que limitan el tratamiento (dos ensayos, 536 participantes; pruebas de baja calidad), ni en relación a la hepatotoxicidad (dos ensayos, 536 participantes; pruebas de baja calidad).

Tres ensayos pequeños publicados en 1994, 2003 y 2005 compararon estos dos regímenes, y dos informaron una aparición baja de TB activa, sin diferencias estadísticamente significativas entre los regímenes de tratamiento (dos ensayos, 176 participantes; pruebas de muy baja calidad) aunque, aparte de un niño del ensayo de 1994, estos datos sobre la TB activa fueron del ensayo de 2003 en adultos con silicosis. El cumplimiento con ambos regímenes fue bajo y no se observaron diferencias estadísticamente significativas (cuatro ensayos, 700 participantes; pruebas de muy baja calidad). Sin embargo, los pacientes que recibieron rifampicina más pirazinamida presentaron más eventos adversos que limitan el tratamiento (RR 3,61; IC del 95%: 1,82 a 7,19; dos ensayos, 368 participantes; pruebas de alta calidad) y hepatotoxicidad (RR 4,59; IC del 95%: 2,14 a 9,85; tres ensayos, 540 participantes; pruebas de calidad moderada).

Un ensayo amplio realizado desde 2001 a 2008 en contactos cercanos de pacientes con TB en los EE.UU., Canadá, Brasil y España encontró que el tratamiento semanal observado directamente no fue inferior a la autoadministración de INH durante nueve meses en cuanto a la incidencia de TB activa (0,2% versus 0,4%, RR 0,44; IC del 95%: 0,18 a 1,07; un ensayo, 7731 participantes; pruebas de calidad moderada). El régimen más corto y observado directamente presentó una finalización mayor del tratamiento (82% versus 69%, RR 1,19; IC del 95%: 1,16 a 1,22; pruebas de calidad moderada) y menos hepatotoxicidad (0,4% versus 2,4%; RR 0,16; IC del 95%: 0,10 a 0,27; pruebas de alta calidad), aunque los eventos adversos que limitan el tratamiento fueron más frecuentes (4,9% versus 3,7%; RR 1,32; IC del 95%: 1,07 a 1,64 pruebas de calidad moderada)

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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