Dosis baja versus alta de estavudina para el tratamiento de pacientes con infección por VIH

La estavudina ha sido el agente antirretroviral administrado más ampliamente como parte del tratamiento de combinación para tratar la infección por el VIH-1 en los países de bajos ingresos. La administración de estavudina se ha asociado con complicaciones de la redistribución de la grasa en el cuerpo, anomalías en la insulina y los lípidos, acidosis láctica y problemas nerviosos. Algunas de estas complicaciones pueden ser potencialmente mortales. Las estrategias para evitar o reducir el riesgo de estas complicaciones han incluido utilizar fármacos alternativos donde estén disponibles o administrar dosis menores de estavudina.

Se utilizó la estrategia exhaustiva de búsqueda desarrollada por el Grupo Cochrane de SIDA/VIH para identificar los ensayos que compararon la seguridad y la eficacia para suprimir la carga viral de una dosis baja versus una dosis alta de estavudina en el contexto de tratar el VIH-1 con tratamiento antirretroviral de combinación. Las búsquedas abarcaron el período de 1996 a 2014 e identificaron 3952 ensayos, solamente tres cumplieron los criterios de inclusión, todos los ensayos incluidos se realizaron en países desarrollados, el número de participantes varió de 24 a 92 y en su mayoría fueron hombres. Se encontró que la eficacia para suprimir la carga viral fue la misma en todos los ensayos, se utilizara una dosis alta o una dosis baja de estavudina. McComsey 2008 y Milinkovic 2007 demostraron una reducción en la densidad mineral ósea (DMO), una reducción en la grasa de las extremidades y un aumento en los triglicéridos en el brazo de dosis alta. Aunque no se demostró una diferencia en la eficacia para la supresión de la carga viral entre una dosis alta y una dosis baja de estavudina en los ensayos incluidos, los participantes incluidos en estos ensayos ya recibían tratamiento antirretroviral y tenían supresión de la carga viral. El hecho de que los participantes ya tenían supresión de la carga viral y los estudios fueron pequeños, condicionó que fuera difícil demostrar diferencias en la supresión de la carga viral entre los dos grupos. Los estudios no indican que alguno de los participantes interrumpiera el tratamiento debido a eventos adversos.

Esta revisión solamente identificó ensayos que probaran la seguridad y la eficacia para suprimir la carga viral de una dosis baja en comparación con una dosis alta de estavudina. Estos ensayos fueron pequeños, se realizaron en países desarrollados e incluyeron participantes con supresión de la carga viral que habían recibido tratamiento antirretroviral por mucho tiempo. Los resultados individuales de los ensayos no identificaron una ventaja evidente en la supresión de la carga viral o la seguridad entre una dosis baja o una dosis alta de estavudina. Es necesario realizar estudios que evalúen la seguridad y la eficacia para la supresión de la carga viral, en particular en países en desarrollo donde todavía se utiliza la estavudina y probablemente sea necesario mantener los programas de tratamiento, o donde las opciones son limitadas.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión sistemática identificó solamente tres ensayos pequeños que evaluaron la eficacia virológica y la seguridad de una dosis alta versus una dosis baja de estavudina. Los tres ensayos se realizaron en países desarrollados y ninguno informó sobre países en desarrollo; no obstante, la estavudina es un componente del TRA de combinación en muchos países en desarrollo. No fue posible realizar un metanálisis sobre estos ensayos. Los resultados individuales de los ensayos fueron poco precisos y no han identificado ventajas evidentes sobre la eficacia virológica o la seguridad entre la estavudina a dosis baja y alta. Además, los participantes reclutados recibían tratamiento y mantenían supresión virológica, por lo que los datos existentes no se pueden generalizar a contextos donde actualmente se administra estavudina a pacientes con cargas virales altas que no han recibido previamente TRA. Se justifica la realización de ensayos de reducción de la dosis de estavudina en pacientes que no han recibido TRA previamente en los países en desarrollo donde todavía se utiliza la estavudina, ya que es posible que el retiro progresivo recomendado por la OMS no sea posible de inmediato desde el punto de vista universal.

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Antecedentes: 

La estavudina es un componente del tratamiento antirretroviral (TAR) de combinación en los países con recursos limitados debido al costo relativamente bajo, a pesar de las recomendaciones de la OMS de retirarla progresivamente como una estrategia para reducir los efectos tóxicos relacionados con la estavudina. Donde todavía se utiliza la estavudina, se recomienda una dosis inferior a la dosis estándar para reducir la toxicidad relacionada con la estavudina.

Objetivos: 

Comparar la seguridad y la eficacia virológica de una dosis baja versus una dosis alta de estavudina para tratar la infección por el VIH-1.

Estrategia de búsqueda (: 

Se utilizó la estrategia exhaustiva de búsqueda desarrollada por el Grupo Cochrane de SIDA/VIH (Cochrane HIV/AIDS Review Group) para identificar ensayos controlados aleatorios que compararan la administración de una dosis baja versus una dosis alta de estavudina. La última búsqueda se realizó en febrero de 2014 y las búsquedas abarcaron el período de 1996 a 2014.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios que compararon la administración de una dosis baja y una dosis alta de estavudina como parte del TRA de combinación para tratar adultos.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores seleccionaron de forma independiente los ensayos elegibles, evaluaron la calidad metodológica de los estudios incluidos y completaron la extracción de datos y análisis.

Resultados principales: 

La búsqueda identificó 3952 resúmenes que se revisaron para determinar la relevancia. Tres ensayos cumplieron los criterios de inclusión (Milinkovic 2007; McComsey 2008; Sanchez-Conde 2005). Los tres ensayos se realizaron en países desarrollados, los participantes recibían TRA y todos mantenían supresión virológica al inicio del ensayo. Se reclutó un total de 157 participantes en los ensayos. Los tamaños de la muestra variaron de 24 a 92 y más del 79% de los participantes fueron hombres. Los estudios tuvieron un alto riesgo de sesgos de selección, realización / detección e informe selectivo de resultados. Algunas características iniciales variaron entre los grupos, incluidos los niveles de triglicéridos en dos estudios y el índice de masa corporal en un estudio. Debido a la variación en el diseño y el seguimiento de los resultados de los estudios, no se realizó metanálisis y se presentan los resultados de estudios únicos. No hubo diferencias significativas en la supresión virológica en los estudios incluidos (Milinkovic 2007; McComsey 2008; Sanchez-Conde 2005); cociente de riesgos (CR) 1,09 (IC del 95%: 0,93 a 1,28), 0,94 (IC del 95%: 0,59 a 1,50) y 1,03 (IC del 95%: 0,90 a 1,18), respectivamente. Se observó hiperlactatemia sintomática en el brazo de dosis alta del estudio Milinkovic 2007; CR 0,21; (IC del 95%: 0,01 a 4,66), en ningún participante del ensayo McComsey 2008 y no se informó en el ensayo Sanchez-Conde 2005. McComsey 2008 y Milinkovic 2007 mostraron una reducción en la densidad mineral ósea (DMO), una reducción en la grasa de las extremidades y un aumento en los triglicéridos en el brazo de dosis alta. Los estudios no indican que alguno de los participantes interrumpiera el tratamiento debido a eventos adversos.

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