Tratamientos con combinaciones basadas en la artemisinina para el paludismo no complicado

El paludismo es una causa importante de enfermedad y muerte en muchos de los países más pobres del mundo. Se difunde de persona a persona por la picadura de los mosquitos infectados por un microorganismo llamado Plasmodium. El Plasmodium de la especie P. falciparum es la causa más frecuente de paludismo en todo el mundo y causa la mayoría de las muertes. El paludismo no complicado es la forma leve de la enfermedad, que si no se trata, puede progresar rápidamente y convertirse en potencialmente mortal. Los fármacos usados tradicionalmente para tratar el paludismo no complicado se han tornado inefectivos en muchas partes del mundo debido a la aparición de farmacorresistencia.

La Organización Mundial de la Salud ahora recomienda el tratamiento con alguna combinación basada en la artemisinina (TCA) para tratar el paludismo no complicado. Los TCA combinan un derivado de la artemisinina (un grupo relativamente nuevo de fármacos muy efectivos) con otro fármaco con acción de más larga duración para tratar y reducir el riesgo de desarrollo ulterior de resistencia.

Esta revisión resume los beneficios y los daños relativos de cuatro TCA de uso frecuente, de un TCA relativamente nuevo (dihidroartemisinina más piperaquina) y de una combinación que no contiene un derivado de la artemisinina pero que continúa en uso en algunos países africanos (amodiaquina más sulfadoxina-pirimetamina).

Los cinco TCA mostraron que fueron sumamente efectivos en el tratamiento del paludismo por P. falciparum en la mayoría de los lugares donde se han estudiado. Sin embargo, en varios ensayos, el tratamiento con los TCA tuvo altos niveles de fracaso, lo que enfatiza la necesidad de continuar la monitorización de su acción.

El nuevo TCA, dihidroartemisinina más piperaquina, mostró ser al menos tan efectivo como los TCA actualmente en uso generalizado en Asia y África, y representa otra opción para el tratamiento del paludismo.

Los TCA mostraron ser más efectivos que la amodiaquina más sulfadoxina-pirimetamina en los países de África Oriental, lo que probablemente significa que existen niveles altos de resistencia a los dos fármacos de esta combinación en esa región.

La segunda forma más frecuente de paludismo, el producido por el P. vivax, también se puede tratar con los TCA, pero se necesita un tratamiento adicional para la cura completa del paciente. Esta necesidad de un tratamiento adicional se debe a que el P. vivax puede permanecer latente en el hígado durante meses o años antes de activarse nuevamente. Los TCA en los que el fármaco asociado tiene una acción de larga duración pueden ayudar a retardar estas recaídas.

Los TCA parecen ser relativamente seguros con pocos efectos secundarios graves. Los efectos secundarios menores son más frecuentes, pero puede ser difícil distinguirlos de los síntomas del paludismo. En esta revisión. se incluyeron 50 ensayos, pero no se incluyeron las poblaciones más vulnerables; las mujeres embarazadas y los niños pequeños (edad < seis meses).

Conclusiones de los autores: 

La dihidroartemisinina-piperaquina es otro tratamiento de primera línea efectivo para el paludismo por P. falciparum.

La acción de la combinación sin artemisina (amodiaquina más sulfadoxina-pirimetamina) fue inferior a las recomendaciones de la OMS para el tratamiento de primera línea en algunas regiones de África.

En las áreas donde la primaquina no se usa para la curación radical del paludismo por P. vivax, los TCA de vida media larga pueden proporcionar algún beneficio.

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Antecedentes: 

La Organización Mundial de la Salud recomienda tratar el paludismo por P. falciparum no complicado con un tratamiento combinado con artemisinina (TCA). Esta revisión pretende proporcionar un resumen de los beneficios y los daños relativos de las opciones disponibles para ayudar a los programas de control del paludismo a tomar decisiones.

Objetivos: 

Comparar los efectos de los TCA con otro TCA disponible y con las combinaciones sin artemisina para tratar el paludismo por P. falciparum no complicado.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group); en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL); MEDLINE; EMBASE; LILACS, y en el metaRegister of Controlled Trials (mRCT) hasta marzo 2009.

Criterios de selección: 

Ensayos aleatorizados de comparación directa de los TCA en el paludismo por P. falciparum no complicado.

Esta revisión se limita a: dihidroartemisinina-piperaquina; artesunato más mefloquina; arteméter-lumefantrina (seis dosis); artesunato más amodiaquina; artesunato más sulfadoxina-pirimetamina y amodiaquina más sulfadoxina-pirimetamina.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión de forma independiente evaluaron la elegibilidad de los ensayos y el riesgo de sesgo, y extrajeron los datos. Se analizaron los resultados primarios de acuerdo con el “Protocolo para la evaluación y monitorización de la eficacia de los fármacos antipalúdicos” de la OMS (WHO Protocol for assessing and monitoring antimalarial drug efficacy) y se compararon los fármacos mediante los riesgos relativos (RR) con sus intervalos de confianza (IC) del 95%. Los resultados secundarios fueron los efectos sobre el P. vivax, los gametocitos, la hemoglobina y los eventos adversos.

Resultados principales: 

Cincuenta estudios cumplieron los criterios de inclusión. Los cinco TCA lograron tasas de fracaso ajustadas por PCR de < 10% de acuerdo con las recomendaciones de la OMS, en la mayoría de los sitios de estudio.

La dihidroartemisinina-piperaquina tuvo un buen rendimiento en comparación con los TCA utilizados actualmente (PCR ajustado al fracaso del tratamiento versus artesunato más mefloquina en Asia; RR 0,39, IC del 95%: 0,19 a 0,79; tres ensayos, 1062 participantes; versus arteméter-lumefantrina en África; RR 0,39, IC del 95%: 0,24 a 0,64; tres ensayos, 1136 participantes).

Los TCA fueron superiores a la amodiaquina más sulfadoxina-pirimetamina en África Oriental (fracaso del tratamiento ajustado por PCR versus arteméter-lumefantrina; RR 0,12, IC del 95%: 0,06 a 0,24; dos ensayos, 618 participantes; versus AS+AQ; RR 0,44, IC del 95%: 0,22 a 0,89; tres ensayos, 1515 participantes).

La dihidroartemisinina-piperaquina (RR 0,32; IC del 95%: 0,24 a 0,43; cuatro ensayos, 1442 participantes) y el artesunato más mefloquina (RR 0,30; IC del 95%: 0,21 a 0,41; cuatro ensayos, 1003 participantes) fueron más efectivos que el arteméter-lumefantrina en la reducción de la incidencia de P.vivax durante 42 días de seguimiento.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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