¿Cuán efectivos son los ejercicios musculares del piso pelviano realizados durante el embarazo o después del parto para prevenir o tratar la incontinencia?

Pregunta de la revisión

Evaluar si la realización del entrenamiento muscular del piso pelviano (EMPP) durante el embarazo o después del parto reduce la incontinencia.

Antecedentes

Más de un tercio de las mujeres presenta pérdida no intencional (involuntaria) de orina (incontinencia urinaria) en el segundo y tercer trimestres del embarazo y cerca de un tercio presenta pérdida de orina en los tres primeros meses después del parto. Cerca de un cuarto de las mujeres tiene alguna pérdida involuntaria de flatos (gases) o heces (incontinencia anal) en la última etapa del embarazo y un quinto presenta pérdida de flatos o heces al año después del parto. El tratamiento de la incontinencia después del embarazo no solo es importante para las propias mujeres, sino que también puede tener un costo considerable para las personas y para los sistemas de salud.

Los profesionales sanitarios habitualmente recomiendan la realización del EMPP durante el embarazo y después del parto para prevenir y tratar la incontinencia. Con la realización regular del EMPP los músculos se fortalecen y se mantienen funcionales. Los músculos se contraen varias veces consecutivas, más de una vez al día, varios días a la semana y se continúa de forma indefinida.

¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?

La evidencia está actualizada hasta el 7 de agosto 2019.

Características de los estudios

Se incluyeron 46 ensayos en los que participaron 10 832 mujeres de 21 países. Los estudios incluyeron a mujeres embarazadas o mujeres que habían dado a luz en los últimos tres meses y que habían informado de pérdidas de orina, heces, tanto de orina como de heces, o ninguna pérdida. Fueron asignadas al azar para realizar el EMPP (para tratar y prevenir la incontinencia o como un tratamiento para la incontinencia) o no y se compararon los efectos.

Fuentes de financiación de los estudios

Veinticinco estudios fueron financiados con fondos públicos, uno de los cuales recibió subvenciones de fuentes tanto públicas como privadas. Tres estudios no recibieron financiamiento y 18 no declararon las fuentes de financiamiento.

Resultados clave

Mujeres embarazadas sin pérdida de orina que realizaron el EMPP para prevenir la pérdida: las mujeres probablemente informan de menos pérdidas de orina en la última etapa del embarazo y el riesgo es ligeramente menor a los tres o seis meses después del parto. No hubo información suficiente para determinar si estos efectos persistieron más allá del primer año después del parto.

Mujeres con pérdidas de orina, embarazadas o después del parto, que realizaron el EMPP como tratamiento: no hay evidencia de que la realización del EMPP durante el embarazo redujera las pérdidas en la última etapa del embarazo o en el año siguiente al parto.

Mujeres con o sin pérdidas de orina (grupo mixto), embarazadas o después del parto, que realizaron el EMPP para prevenir o tratar las pérdidas: las mujeres que comenzaron a hacer ejercicio durante el embarazo probablemente presentan una reducción leve en las pérdidas en la última etapa del embarazo, lo cual puede continuar hasta seis meses después del parto. No hay evidencia de efectos un año después del parto. En las pacientes que comenzaron los ejercicios después del parto, el efecto sobre la pérdida al año después del parto no estuvo claro.

Pérdidas de heces: solo ocho estudios presentaron evidencia sobre la pérdida de heces. Un año después del parto no estuvo claro si el EMPP ayudó a disminuir la pérdida de heces en las pacientes que comenzaron los ejercicios después del parto. Para las mujeres con o sin pérdida de heces (grupo mixto) que comenzaron el EMPP mientras estaban embarazadas, no hubo evidencia de una diferencia en la pérdida de heces al final del embarazo; para las que comenzaron el EMPP después del parto no hubo evidencia de una disminución de la pérdida hasta un año después del parto.

Hubo información escasa acerca de cómo el EMPP puede afectar la calidad de vida asociada con la pérdida. Hubo dos informes de dolor del piso pelviano, pero no se observaron otros efectos perjudiciales del EMPP.

No hubo evidencia sobre si el EMPP era coste-efectivo.

Calidad de la evidencia

En general, los estudios fueron pequeños, y la mayoría tuvo problemas de diseño, que incluyeron detalles limitados sobre cómo las pacientes fueron asignadas al azar a los grupos, así como un informe deficiente de las mediciones. Algunos de los problemas eran de esperar porque fue imposible cegar a los profesionales sanitarios o las pacientes a si se ejercitaban o no. El EMPP difirió de forma considerable entre los estudios y a menudo se describió de forma deficiente. Por lo general, la calidad de la evidencia fue de baja a moderada.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión aporta evidencia de que el EMPP temprano y estructurado en la primera etapa del embarazo para las mujeres continentes puede prevenir la aparición de IU en la última etapa del embarazo y luego del parto. Los enfoques poblacionales (que reclutan a mujeres en el período prenatal independientemente del estado de continencia) pueden tener un efecto más pequeño sobre la IU, aunque los motivos no están claros. No es probable que un enfoque basado en la población para la administración del EMPP posnatal reduzca la IU. No hay seguridad con respecto a los efectos del EMPP como tratamiento para la IU en las pacientes antes y después del parto, lo que contrasta con la efectividad más establecida en las pacientes de mediana edad.

Es posible que los efectos del EMPP puedan ser mayores con enfoques dirigidos en lugar de enfoques mixtos de prevención y tratamiento, así como en ciertos grupos de pacientes. Hipotéticamente, por ejemplo, las mujeres con un índice de masa corporal (IMC) alto están en riesgo de IU. Dichas incertidumbres requieren un estudio adicional y también se necesitan datos sobre la duración del efecto. Para aumentar el conocimiento sobre qué funciona y con quién, se deben describir los aspectos fisiológicos y conductuales de los programas de ejercicio para los grupos de EMPP y los grupos de control, así como cuántas mujeres con EMPP deben incluirse en ambos grupos.

Existen pocos datos sobre la IF y es importante que se incluyan en cualquier ensayo futuro. Es fundamental que los ensayos futuros utilicen medidas válidas de la calidad de vida asociada con la incontinencia para la incontinencia urinaria y fecal. Además de estudios clínicos adicionales, se necesitan evaluaciones económicas que evalúen la coste-efectividad de las diferentes estrategias de tratamiento de la IF y la IU.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

Cerca de un tercio de las mujeres presentan incontinencia urinaria (IU) y hasta una décima parte presenta incontinencia fecal (IF) después del parto. Con frecuencia se recomienda el entrenamiento muscular del piso pelviano (EMPP) durante el embarazo y después del parto para la prevención y el tratamiento de la incontinencia.

Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada anteriormente en 2017.

Objetivos: 

Evaluar los efectos del EMPP para la prevención o el tratamiento de la incontinencia urinaria y fecal en las mujeres embarazadas o luego del parto, y resumir los hallazgos principales de las evaluaciones económicas pertinentes.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Especializado del grupo Cochrane de Incontinencia (Cochrane Incontinence Specialised Register), que contiene ensayos identificados del Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, MEDLINE In-Process, MEDLINE Epub Ahead of Print, CINAHL, ClinicalTrials.gov, ICTRP de la OMS y búsquedas manuales de revistas y actas de congresos (búsqueda 7 mayo 2019), y en listas de referencias de artículos relevantes.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos aleatorizados o cuasialeatorizados en los que un brazo incluía el EMPP. Otro brazo incluyó ningún EMPP, atención prenatal o posnatal habitual, otra condición de control o una intervención alternativa de EMPP.

Las poblaciones incluyeron a mujeres que, al momento de la asignación al azar, no presentaban incontinencia (EMPP para prevención), pacientes con incontinencia (EMPP para tratamiento) y una población mixta de mujeres con o sin incontinencia (EMPP para prevención o tratamiento).

Obtención y análisis de los datos: 

Los estudios se evaluaron de manera independiente respecto de la inclusión y el riesgo de sesgo. Se extrajeron los datos y se evaluó la calidad de la evidencia mediante el uso de los criterios GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron 46 ensayos en los que participaron 10 832 mujeres de 21 países. En general, los ensayos fueron de tamaño pequeño a moderado. Los programas de EMPP y las condiciones de control variaron de forma considerable y a menudo se describieron de forma deficiente. Muchos ensayos presentaron un riesgo de sesgo moderado a alto. Dos participantes en un estudio de 43 mujeres embarazadas que realizaron el EMPP para la prevención de la incontinencia se retiraron debido al dolor del piso pelviano. Ningún otro ensayo informó de ningún efecto adverso del EMPP.

Prevención de la IU: en comparación con la atención habitual, las mujeres embarazadas continentes que realizaron el EMPP prenatal probablemente tienen un menor riesgo de informar de IU en la última etapa del embarazo (62% menos; riesgo relativo [RR] 0,38; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,20 a 0,72; 6 ensayos, 624 mujeres; evidencia de calidad moderada). El EMPP prenatal disminuyó ligeramente el riesgo de IU en el período posnatal medio (más de tres a seis meses después del parto) (29% menos; RR 0,71; IC del 95%: 0,54 a 0,95; 5 ensayos, 673 mujeres; evidencia de calidad alta). No se dispuso de información suficiente sobre el la última etapa del período posnatal (más de seis a 12 meses) para determinar los efectos en ese momento (RR 1,20; IC del 95%: 0,65 a 2,21; 1 ensayo, 44 mujeres; evidencia de calidad baja).

Tratamiento de la IU: en comparación con la atención habitual, no hay evidencia de que el EMPP prenatal en mujeres con incontinencia disminuya la incontinencia en la última etapa del embarazo (evidencia de calidad muy baja), o en la etapa media (RR 0,94; IC del 95%: 0,70 a 1,24; 1 ensayo, 187 mujeres; evidencia de calidad baja) o en la última etapa del período posnatal (evidencia de calidad muy baja). De manera similar, en las mujeres en la etapa posnatal con IU persistente, no hay evidencia de que el EMPP resulte en una diferencia en la IU más de seis a 12 meses después del parto (RR 0,55; IC del 95%: 0,29 a 1,07; 3 ensayos; 696 mujeres; evidencia de calidad baja).

Enfoque mixto de prevención y tratamiento de la IU: el EMPP prenatal en mujeres con o sin IU probablemente disminuye el riesgo de IU en la última etapa del embarazo (22% menos; RR 0,78; IC del 95%: 0,64 a 0,94; 11 ensayos, 3307 mujeres; evidencia de calidad moderada), y puede reducir ligeramente el riesgo en el período posnatal medio (RR 0,73; IC del 95%: 0,55 a 0,97; 5 ensayos, 1921 mujeres; evidencia de calidad baja). No se encontró evidencia de que el EMPP prenatal reduzca el riesgo de IU en la última etapa del período posparto (RR 0,85; IC del 95%: 0,63 a 1,14; 2 ensayos, 244 mujeres; evidencia de calidad moderada). En el caso del EMPP iniciado después del parto, hubo incertidumbre acerca del efecto sobre el riesgo de IU en el último período de la etapa posnatal (RR 0,88; IC del 95%: 0,71 a 1,09; 3 ensayos, 826 mujeres; evidencia de calidad moderada).

Incontinencia fecal: ocho ensayos informaron sobre resultados de la IF. En las pacientes en el período posnatal con IF persistente, no estuvo claro si el EMPP redujo la incontinencia en la última etapa del período posnatal en comparación con la atención habitual (evidencia de calidad muy baja). En las mujeres con o sin IF, no hubo evidencia de que el EMPP prenatal diera lugar a una diferencia en la prevalencia de la IF en la última etapa del embarazo (RR 0,64; IC del 95%: 0,36 a 1,14; 3 ensayos, 910 mujeres; evidencia de calidad moderada). De manera similar, para el EMPP posnatal en una población mixta, no hubo evidencia de que el EMPP redujera el riesgo de IF en la última etapa del período posnatal (RR 0,73; IC del 95%: 0,13 a 4,21; 1 ensayo, 107 mujeres, evidencia de calidad baja).

Hubo poca evidencia sobre los efectos en la IU o la IF más allá de los 12 meses luego del parto. Hubo muy pocos datos sobre la calidad de vida asociada con la incontinencia y poco consenso acerca de cómo medirla.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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