De todos los pacientes con dolor lumbar, menos del 2% se someterá a una cirugía por una hernia discal en la columna lumbar. En los pacientes con dolor lumbar que también presentan dolor en la pierna (ciática), los médicos y terapeutas utilizan un examen físico para determinar la probabilidad de que el dolor sea causado por una hernia discal, y para ayudar a la selección de los pacientes indicados para obtención de imágenes y la cirugía. Se realizó una revisión sistemática para resumir la información disponible sobre el valor diagnóstico de los diferentes aspectos del examen físico. Se incluyeron 19 estudios diferentes en los que se investigó una amplia variedad de pruebas, como la prueba Straight Leg Raising, la ausencia de reflejos en los tendones o la debilidad muscular. Los resultados muestran que la mayoría de las pruebas individuales realizadas durante el examen físico no son muy precisas para discriminar entre los pacientes que tienen o no una hernia discal con ciática. Sin embargo, la mayoría de los estudios se realizaron en pacientes muy seleccionados que ya habían sido remitidos para cirugía, y sólo un estudio se realizó en una población de atención primaria. Además, cabe esperar un mejor rendimiento diagnóstico del examen físico cuando se utilizan combinaciones de pruebas, y se incluye la información procedente de los antecedentes del paciente y del examen físico. Sin embargo, es necesario investigar más a fondo el rendimiento de esas combinaciones de pruebas.
Cuando se utilizan de forma aislada, la evidencia actual indica una precisión diagnóstica deficiente de la mayoría de las pruebas físicas utilizadas para identificar la hernia discal lumbar. Sin embargo, la mayoría de los resultados provienen de poblaciones quirúrgicas y quizás no se apliquen a la atención primaria o a poblaciones no seleccionadas. Se puede lograr una mejor precisión cuando se combinan las pruebas.
El dolor lumbar con dolor irradiado a la pierna (ciática) puede ser causado por una hernia discal intervertebral que ejerce presión en la raíz nerviosa. La mayoría de los pacientes responderán al tratamiento conservador, pero en pacientes cuidadosamente seleccionados, la disquectomía quirúrgica puede proporcionar un alivio más rápido de los síntomas. Los médicos de atención primaria utilizan los antecedentes clínicos del paciente y el examen físico para evaluar la probabilidad de hernia discal y seleccionan los pacientes para estudios adicionales por imágenes y posible cirugía.
(1) Evaluar la precisión de las pruebas realizadas durante el examen físico (solas o en combinación) para identificar la radiculopatía debido a hernia discal lumbar baja en pacientes con dolor lumbar y ciática;
(2) Evaluar la influencia de las fuentes de heterogeneidad en la precisión diagnóstica.
Se buscaron estudios primarios en las siguientes bases de datos electrónicas: PubMed (incluye MEDLINE), EMBASE y CINAHL y revisiones (sistemáticas): PubMed y Medion (todas antes del 30 de abril de 2008), y se verificaron las referencias de los artículos recuperados.
Se consideraron los estudios que compararon los resultados de las pruebas realizadas durante el examen físico en pacientes con dolor lumbar con los estudios de diagnóstico por imágenes (RM, TC, mielografía) o los hallazgos en la cirugía.
Dos autores de la revisión evaluaron la calidad de cada publicación con la herramienta QUADAS y extrajeron los detalles sobre las características de los pacientes y el diseño del estudio, las pruebas índice y el estándar de referencia, y la tabla de diagnóstico de dos por dos. Se presentó información sobre las sensibilidades y las especificidades con intervalos de confianza del 95% (IC del 95%) para todos los aspectos del examen físico. Se calcularon las estimaciones agrupadas de sensibilidad y especificidad para los subconjuntos de estudios que mostraron suficiente homogeneidad clínica y estadística.
Se incluyeron 16 estudios de cohortes (mediana n = 126; rango: 71 a 2504) y tres estudios de casos y controles (38 a 100 casos). Sólo un estudio se realizó en una población de atención primaria. Cuando se utilizó en forma aislada, la precisión diagnóstica de la mayoría de las pruebas físicas (escoliosis, paresia o debilidad muscular, atrofia muscular, alteración de los reflejos, déficits sensitivos) fue deficiente. Algunas pruebas (flexión anterógrada, prueba de hiperextensión y prueba de la inclinación o prueba de slump) tuvieron resultados ligeramente superiores; sin embargo, el número de estudios fue pequeño. En el un estudio de atención primaria, la mayoría de las pruebas mostraron una mayor especificidad y una menor sensibilidad en comparación con otros ámbitos.
La mayoría de los estudios evaluó la prueba Straight Leg Raising (SLR). En las poblaciones quirúrgicas, caracterizadas por una alta prevalencia de hernia discal (58% a 98%), la prueba SLR mostró sensibilidad alta (estimación agrupada 0,92; IC del 95%: 0,87 a 0,95) con especificidad ampliamente variable (0,10 a 1,00; estimación agrupada 0,28; IC del 95%: 0,18 a 0,40). Los resultados de los estudios que utilizaron imágenes mostraron más heterogeneidad y una sensibilidad deficiente. La prueba SLR cruzada mostró especificidad alta (estimación agrupada 0,90; IC del 95%: 0,85 a 0,94) con sensibilidad sistemáticamente baja (estimación agrupada 0,28; IC del 95%: 0,22 a 0,35).
La combinación de los resultados positivos de la prueba aumentó la especificidad de las pruebas físicas; sin embargo, pocos estudios presentaron datos sobre las combinaciones de pruebas.
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