Balón de contrapulsación intraaórtico en pacientes con infarto agudo de miocardio y shock cardiogénico

El shock cardiogénico es una afección grave en la que el corazón repentinamente debilitado no es capaz de bombear suficiente sangre para satisfacer las necesidades energéticas del cuerpo, por lo que no llega suficiente oxígeno a los órganos del cuerpo. El shock cardiogénico es una emergencia médica que pone en peligro la vida y debe ser tratado rápidamente para evitar daños en los órganos o incluso la muerte del paciente afectado. La mayoría de las veces el shock cardiogénico es causado por un ataque cardíaco grave y el daño inducido al músculo cardíaco. A pesar de los esfuerzos realizados durante más de 50 años, los pacientes con shock cardiogénico siguen teniendo un mal pronóstico después de procedimientos de revascularización primaria como el injerto de bypass de la arteria coronaria o la intervención coronaria percutánea primaria. La principal causa del desarrollo del shock cardiogénico es la pérdida de la función miocárdica debido a un infarto de miocardio que provoca un deterioro de la función del ventrículo izquierdo con una hemodinámica inestable y una reducción de la presión arterial sistólica y media. La reducción de la presión arterial da lugar a hipoperfusión y por lo tanto a la reducción del suministro de oxígeno a los órganos vitales y a los signos clínicos correspondientes. Esto incluye una piel fría y pálida, una disminución o falta de producción de orina y signos de deterioro de la función cerebral como mareos o incluso inconsciencia.

Sobre esta base, se razonó que el uso de medios mecánicos para aumentar la presión y el flujo resultaría efectivo. El primer medio mecánico para ayudar a la circulación de esta forma fue mediante una estrategia de contrapulsación usando un dispositivo llamado balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA). A través de la dilatación y contracción de la bomba sincronizada con el latido natural del corazón, el BCIA aumenta la presión aórtica diastólica, lo que mejora el flujo sanguíneo diastólico a las arterias coronarias y órganos vitales, así como reduce la presión aórtica sistólica, lo que a su vez reduce la poscarga y el consumo de oxígeno del miocardio y aumenta el gasto cardíaco. Este apoyo puede proporcionarse durante pocas horas y en casos extremos, durante varias semanas. La evidencia de estudios publicados anteriormente sugieren que ciertos pacientes con infarto agudo de miocardio complicado por un shock cardiogénico y tratados con trombólisis pueden beneficiarse de un período de apoyo con el BCIA. Sin embargo, hoy en día el procedimiento de revascularización más recomendado y preferido es la intervención coronaria percutánea primaria.

A diferencia de la versión anterior de esta revisión, esta actualización incluye ahora datos de un ensayo controlado aleatorizado grande y seis pequeños. Esto permite sacar conclusiones más definitivas sobre los posibles efectos clínicos beneficiosos o perjudiciales del apoyo del BCIA más allá de sus efectos hemodinámicos inmediatos. Las complicaciones como las hemorragias moderadas y graves se observaron con mayor frecuencia en los pacientes tratados con dispositivos más invasivos que el BCIA. Los ensayos aleatorizados pequeños no tenían el poder adecuado para abordar las muertes y los efectos perjudiciales del BCIA y estaban sesgados por el frecuente cruzamiento con la estrategia más agresiva, la detención temprana del ensayo o la inclusión de pacientes con BCIA en la asignación al azar. Cabe destacar que un ensayo aleatorizado de gran tamaño realizado y publicado recientemente no mostró evidencia de los beneficios de supervivencia del apoyo de BCIA en pacientes con un shock cardiogénico relacionado con el infarto tratados con una intervención coronaria percutánea (ICP). Sobre la base de estos datos, el apoyo del BCIA ya no es fuertemente recomendado por la guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el tratamiento de pacientes con shock cardiogénico relacionado con el infarto. Más bien, el uso del BCIA se basa en la experiencia personal y la decisión del médico y las circunstancias particulares de cada paciente.

Conclusiones de los autores: 

Las pruebas disponibles sugieren que el BCIA puede tener un efecto beneficioso en algunos parámetros hemodinámicos. Sin embargo, esto no resultó en beneficios de supervivencia, por lo que no hay datos aleatorizados convincentes que apoyen el uso del BCIA en el shock cardiogénico relacionado con el infarto.

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Antecedentes: 

El balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA) es actualmente el dispositivo mecánico de apoyo utilizado con más frecuencia en los pacientes con shock cardiogénico debido a infarto agudo de miocardio. Aunque sólo hay evidencia limitada de ensayos controlados aleatorizados, las guías anteriores de la American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) y la Sociedad Europea de Cardiología (European Society of Cardiology (ESC)) recomiendan firmemente el uso del BCIA en los pacientes con shock cardiogénico relacionado con el infarto según consideraciones fisiopatológicas, así como de ensayos no aleatorizados y datos de registro. Las recientes guías rebajaron la recomendación basándose en un metanálisis que sólo podía incluir ensayos no aleatorizados mostrando resultados contradictorios. Hasta ahora, no ha habido recomendaciones de guías ni un metanálisis real que incluya los resultados del gran ensayo aleatorizado multicéntrico IABP-SHOCK II que no mostró ningún beneficio de supervivencia con el apoyo del BCIA. Esta revisión sistemática es una actualización de una revisión publicada en 2011.

Objetivos: 

Evaluar, en términos de eficacia y seguridad el efecto del BCIA frente a los que no lo son y a otros dispositivos de asistencia que cumplen con las guías de tratamiento estándar sobre la mortalidad y morbilidad en pacientes con infarto agudo de miocardio complicado por un shock cardiogénico.

Métodos de búsqueda: 

Las búsquedas en CENTRAL, MEDLINE (Ovid) y EMBASE (Ovid), LILACS, IndMed y KoreaMed, registros de los ensayos en curso y las actas de las conferencias se actualizaron en octubre de 2013. Se revisaron las listas de referencias y se contactó con expertos en el campo para obtener información adicional. No se aplicaron restricciones de idioma.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados en pacientes con infarto de miocardio agudo complicado por shock cardiogénico.

Obtención y análisis de los datos: 

La obtención y análisis de los datos se realizaron de acuerdo con el protocolo publicado. Se proporcionaron los datos de los pacientes individuales de seis ensayos y se fusionaron con los datos agrupados. Las estadísticas resumidas para las variables principales primarias fueron los riesgos relativos (RR) y los odds ratios (OR) con intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales: 

Se identificaron siete estudios elegibles de un total de 2.314 referencias. Un nuevo estudio con 600 pacientes se añadió a la revisión original. Cuatro ensayos compararon el BCIA con el tratamiento estándar y tres con otros dispositivos de asistencia percutánea izquierda (DAVI). En el metanálisis actualizado se incluyeron los datos de un total de 790 pacientes con infarto agudo de miocardio y shock cardiogénico: 406 pacientes fueron tratados con BCIA y 384 pacientes fueron los controles; 339 pacientes fueron tratados sin dispositivos de asistencia y 45 pacientes con otros DAVI. El RR para la mortalidad por todas las causas a los 30 días fue 0,95 (IC del 95%: 0,76 a 1,19) y no aportó evidencia de un efecto beneficioso para la supervivencia. En cinco ensayos se informaron diferentes eventos cardiovasculares no fatales. Durante la hospitalización, 11 y 4 de los 364 pacientes de los grupos de intervención sufrieron un reinfarto o un accidente cerebrovascular, respectivamente. En total, 5 de los 363 pacientes del grupo control sufrieron un reinfarto un accidente cerebrovascular. Se trató la reoclusión con una posterior re-vascularización en 6 de los 352 pacientes del grupo de intervención y 13 de los 353 pacientes del grupo control. La alta incidencia de complicaciones como hemorragias moderadas y graves o infecciones en los grupos de control debe atribuirse a las intervenciones con otros DAVI. Los posibles motivos de sesgo fueron más frecuentes en los estudios pequeños con altas tasas de cruces, la detención temprana y la inclusión de pacientes con BCIA en la asignación al azar.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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