La hemodilución se muestra prometedora para disminuir la pérdida de sangre y los requerimientos de transfusión de sangre durante la resección del hígado

La pérdida de sangre durante la resección hepática (ablación parcial del hígado) es uno de los factores importantes que inciden en las complicaciones postoperatorias que experimentan los pacientes. La transfusión de sangre alogénica (sangre de otro donante) se asocia a una mayor morbilidad y menor supervivencia en los pacientes con cáncer hepático. Esta revisión sistemática tuvo como finalidad determinar si alguna intervención cardiopulmonar (intervenciones que cambian la circulación o la respiración durante la intervención quirúrgica) disminuyó la pérdida de sangre o redujo las necesidades de transfusión de sangre alogénica en los pacientes sometidos a resecciones hepáticas. Esta revisión incluyó 10 ensayos con 617 pacientes. Todos los ensayos tenían un alto riesgo de sesgo (con la posibilidad de sobrestimar los beneficios y subestimar los daños del tratamiento) e intervención del azar ("error aleatorio"). Las intervenciones incluyeron la baja presión venosa central (PVC; reducción de la presión en las venas principales), la donación de sangre autóloga (utilizando la propia sangre del paciente obtenida antes de la resección hepática), la hemodilución (reemplazando la sangre con otros fluidos), la hemodilución con hipotensión controlada (reduciendo la presión sanguínea además de diluir la sangre), y la hipoventilación (disminuyendo la tasa de respiración artificial). Se compararon con los controles que no recibían las intervenciones. No hubo diferencias en el número de muertes o complicaciones debidas a la cirugía en ninguna de las comparaciones. No se informó la supervivencia a largo plazo en ninguno de los ensayos. Menos pacientes requirieron transfusión de sangre donada por otros cuando la hemodilución o la hemodilución con hipotensión controlada se comparó con un grupo control. Las otras comparaciones no redujeron la necesidad de transfusión. Sin embargo, existe un alto riesgo de error tipo I (se concluye erróneamente que una intervención es beneficiosa cuando en realidad no aporta ningún beneficio) y error tipo II (se concluye erróneamente que una intervención no es beneficiosa cuando en realidad lo es) debido al reducido número de ensayos incluido, el pequeño tamaño de la muestra en cada ensayo y el riesgo inherente de sesgo (errores sistemáticos que pueden dar lugar a una sobreestimación de los beneficios y una subestimación de los daños de la intervención). La hemodilución se mostró prometedora en la reducción de las necesidades de transfusión de sangre en pacientes sometidos a resecciones hepáticas. Para evaluar las intervenciones cardiopulmonares destinadas a reducir la pérdida de sangre en las resecciones hepáticas, es necesario realizar más ensayos clínicos aleatorizados con bajo riesgo de sesgo (errores sistemáticos) y bajo riesgo de influencia del azar (errores aleatorios) que evalúen resultados clínicamente importantes (como la muerte y las complicaciones debidas a la operación). Es necesario diseñar ensayos para evaluar el efecto de una combinación de diferentes intervenciones durante las resecciones hepáticas.

Conclusiones de los autores: 

Ninguna de las intervenciones pareció reducir la morbilidad perioperatoria ni ofrecer algún beneficio de supervivencia a largo plazo. La hemodilución es promisoria en la reducción de la necesidad de transfusión de sangre en la resección hepática. Sin embargo, existe un alto riesgo de error tipo I (se concluye erróneamente que una intervención es beneficiosa cuando en realidad no aporta ningún beneficio) y error tipo II (se concluye erróneamente que una intervención no es beneficiosa cuando en realidad lo es) debido al reducido número de ensayos incluido, el pequeño tamaño de la muestra en cada ensayo y el alto riesgo de sesgo en los ensayos. Se necesitan ensayos clínicos aleatorizados adicionales con bajo riesgo de sesgo y errores aleatorios que evalúen resultados clínicamente importantes, como la mortalidad perioperatoria, para evaluar cualquier intervención cardiopulmonar destinada a reducir la pérdida sanguínea y la necesidad de transfusión de sangre en los pacientes que se someten a resecciones hepáticas. Los ensayos deben estar diseñados para evaluar el efecto de una combinación de diferentes intervenciones en las resecciones hepáticas.

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Antecedentes: 

La pérdida de sangre durante la resección hepática se considera uno de los factores importantes que afecta los resultados perioperatorios de los pacientes sometidos a la intervención.

Objetivos: 

Determinar los beneficios y los daños de las intervenciones cardiopulmonares para reducir la pérdida sanguínea y reducir la necesidad de transfusión de sangre alogénica en pacientes que se sometan a resecciones hepáticas.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliary Group), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) en The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE y en el Science Citation Index Expanded hasta enero de 2012 para identificar ensayos aleatorizados.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos clínicos aleatorizados que comparaban diversas intervenciones cardiopulmonares destinadas a disminuir la pérdida de sangre y las necesidades de transfusión de sangre alogénica en los pacientes sometidos a resección hepática. Los ensayos eran incluidos de forma independiente de si trataban resecciones hepáticas mayores o menores de hígados normales o cirróticos, si habían usado o no la oclusión y del motivo para la resección hepática.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, identificaron los ensayos para inclusión y extrajeron los datos. Los datos se analizaron con el modelo de efectos fijos y con el de efectos aleatorios mediante RevMan Analysis. Para cada resultado, se calculó el riesgo relativo (RR), la diferencia de medias (DM) o la diferencia de medias estandarizada (DME) con los intervalos de confianza (IC) del 95%, según el análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis) o el análisis de casos disponibles. Para los resultados dicotómicos con sólo un ensayo incluido para el resultado, se realizó la prueba exacta de Fisher.

Resultados principales: 

Diez ensayos con 617 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión. Las intervenciones incluían presión venosa central (PVC) baja, donación de sangre autóloga, hemodilución, hemodilución con hipotensión controlada e hipoventilación. Sólo se incluyeron uno o dos ensayos en la mayoría de las comparaciones. Todos los ensayos tuvieron alto riesgo de sesgo. No hubo diferencias significativas en la mortalidad perioperatoria en ninguna de las comparaciones: PVC baja versus ninguna intervención (tres ensayos, 0/88 (0%) pacientes en el grupo de PVC baja versus 1/89 (1,1%) pacientes en el grupo de ninguna intervención); donación de sangre autóloga versus ninguna intervención (un ensayo, 0/40 (0%) versus 0/39 (0%)); hemodilución versus ninguna intervención (dos ensayos, 1/73 (1,4%) versus 3/77 (3,9%) en uno de estos ensayos); hemodilución con hipotensión controlada versus ninguna intervención (un ensayo, 0/10 (0%) versus 0/10 (0%)); hemodilución con hemoglobina bovina (HBOC-201) versus hemodilución con hidroxietilalmidón (HEA) (un ensayo, 1/6 (16,7%) versus 0/6 (0%)); hipoventilación versus ninguna intervención (un ensayo, 0/40 (0%) versus 0/39 (0%)). Ninguno de los ensayos informó sobre la supervivencia a largo plazo o la calidad de vida. El riesgo relativo de requerir una transfusión de sangre alogénica fue significativamente menor en los grupos de hemodilución versus ninguna intervención (tres ensayos, 16/115 (proporción ponderada = 14,2%) versus 41/118 (34,7%), RR 0,41 (IC del 95%: 0,25 a 0,66), P = 0,0003); y para la hemodilución con hipotensión controlada versus ninguna intervención (un ensayo, 0/10 (0%) versus 10/10 (100%), P < 0,0001). No hubo diferencias significativas en los requisitos de transfusión alogénica en las otras comparaciones que informaron sobre este resultado, como la baja PVC versus ninguna intervención, la donación de sangre autóloga versus control, y la hipoventilación versus ninguna intervención.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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