Derivación temprana a los servicios de especialistas en nefrología para la prevención de la evolución a la insuficiencia renal terminal

Cerca del 15% al 25% de las personas está afectado por algún grado de insuficiencia renal, que es una enfermedad silenciosa y progresiva con síntomas y signos que se desarrollan solamente de forma muy tardía. Cuando la insuficiencia renal se torna terminal, el tratamiento de soporte vital mediante en forma de diálisis o trasplante es la única opción disponible para los pacientes. Esta forma de tratamiento es muy costosa e interfiere de forma significativa con la vida de los pacientes. Las medidas para prevenir la evolución a este estadio terminal son de gran importancia para prevenir esta catástrofe.

Los análisis de 40 estudios en pacientes con enfermedad renal crónica muestran que los pacientes derivados antes a un médico especialista en riñón viven más tiempo. Las tasas de mortalidad de los pacientes derivados temprano fueron cerca de la mitad de los derivados de forma tardía; estos efectos beneficiosos se observaron desde los tres meses y duraron al menos cinco años. Los pacientes derivados temprano también pasaron menos tiempo en el hospital y estaban mejor preparados para la diálisis. La diálisis primero requiere la colocación quirúrgica de una fístula y la derivación temprana a los servicios de especialistas con frecuencia significa mejor preparación y un menor riesgo de infección y otras complicaciones.

No se detectaron efectos adversos de la derivación temprana al especialista. Los ensayos controlados aleatorios proporcionan la información más fidedigna de todos los diseños de estudio, por lo que debe señalarse que los 40 estudios analizados en esta revisión utilizaron un diseño de cohortes. Los estudios de cohortes son el siguiente mejor nivel de pruebas y las únicas pruebas disponibles. Por razones éticas es poco probable que alguna vez se realice un ensayo controlado aleatorio que asigne deliberadamente a los pacientes a derivación tardía al especialista.

Conclusiones de los autores: 

Los análisis muestran una reducción en la mortalidad y la mortalidad y la hospitalización, una mejor captación de la diálisis peritoneal y una colocación precoz de una fístula arteriovenosa en los pacientes con enfermedades renales crónicas que se derivaron de forma temprana a un nefrólogo. Las diferencias en los datos de mortalidad y hospitalización entre los dos grupos no se explicaron por las diferencias en la prevalencia de enfermedades concomitantes o el fosfato sérico. Sin embargo, la derivación temprana se asoció con una mejor preparación y colocación del acceso para diálisis.

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Antecedentes: 

Se cree que la derivación temprana de los pacientes con enfermedades renales crónicas (ERC) los ayudaría con intervenciones dirigidas a los factores de riesgo a reducir la tasa de evolución de la insuficiencia renal a la insuficiencia renal terminal (IRT) y la necesidad de diálisis, hospitalización y mortalidad.

Objetivos: 

Se intentó evaluar los efectos beneficiosos (reducción de la hospitalización y la mortalidad; mejoría en la calidad de vida) y perjudiciales (aumento de las hospitalizaciones y la mortalidad, disminución de la calidad de vida) de la derivación temprana versus tardía a los servicios de especialistas en nefrología de pacientes con ERC que evolucionan a IRT y TRR. En esta revisión, la derivación se define como el período entre la primera evaluación de nefrología y el inicio de la diálisis; la derivación temprana es más de uno a seis meses antes de comenzar la diálisis, mientras que la derivación tardía es menos de uno a seis meses. La mortalidad por todas las causas, la hospitalización y la calidad de vida se midieron con una escala analógica visual y el SF-36. SF-36 y KDQoL son instrumentos de medición validados para las enfermedades renales.

Estrategia de búsqueda (: 

Se buscó en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library 2012; número 1) que contiene el registro especializado del Grupo Cochrane de Riñón (Cochrane Renal Group); MEDLINE (1966 hasta febrero de 2012), EMBASE (1980 hasta febrero de 2012). Los términos de búsqueda fueron aprobadas por el coordinador de búsqueda de ensayos.

Criterios de selección: 

Los ensayos controlados aleatorios (ECA), los ensayos cuasialeatorios y los estudios de cohortes longitudinales prospectivos y retrospectivos fueron elegibles para inclusión.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de forma independiente evaluaron la calidad de los estudios y extrajeron los datos. Los eventos relacionados con los efectos adversos se obtuvieron de los estudios.

Resultados principales: 

No se identificaron ensayos controlados aleatorios (ECA) o cuasialeatorios. Hubo 40 estudios de cohortes longitudinales que proporcionaron datos sobre 63 887 participantes; 43 209 (68%) tuvieron derivación temprana y 20 678 (32%) derivación tardía.

La mortalidad comparativa fue mayor en los pacientes derivados a los servicios de especialistas de forma tardía versus los derivados temprano. Los cocientes de riesgos (CR) de las reducciones en la mortalidad de los pacientes derivados temprano fueron evidentes a los tres meses (CR 0,61; IC del 95%: 0,55 a 0,67; I² = 84%) y permaneció a los cinco años (CR 0,66; IC del 95%: 0,60 a 0,71; I² = 87%). La hospitalización inicial fue 9,12 días más corta con la derivación temprana (IC del 95%: -10,92 a -7,32 días; I² = 82%) en comparación con la derivación tardía. El análisis agrupado mostró que los pacientes derivados temprano tuvieron mayores probabilidades de iniciar TRR con diálisis peritoneal que los derivados de forma tardía (CR 1,74; IC del 95%: 1,64 a 1,84; I² = 92%).

Los pacientes derivados temprano tuvieron menores probabilidades de recibir acceso vascular temporal (CR 0,47; IC del 95%: 0,45 a 0,50; I² = 97%) que los derivados de forma tardía. Los pacientes derivados temprano tuvieron mayores probabilidades de recibir acceso vascular permanente (CR 3,22; IC del 95%: 2,92 a 3,55; I² = 97%). La presión arterial (PA) sistólica fue significativamente inferior en las derivaciones tempranas versus tardías (DM -3,09 mmHg; IC del 95%: -5,23 a -0,95; I² = 85%); la PA diastólica fue significativamente inferior en las derivaciones tempranas versus tardías (DM -1,64 mmHg; IC del 95%: -2,77 a -0,51; I² = 82%). La administración de EPO fue significativamente mayor en los derivados temprano (CR 2,92; IC del 95%: 2,42 a 3,52; I² = 0%); eGFR fue mayor en las derivaciones tempranas (DM 0,42 ml/min/1,73 m²; IC del 95%: 0,28 a 0,56; I² = 95%). La prevalencia de diabetes fue similar en los pacientes derivados de forma temprana y tardía (CR 1,05; IC del 95%: 0,96 a 1,15; I² = 87%), como ocurrió con la cardiopatía isquémica (CR 1,05; IC del 95%: 0,97 a 1,13; I² = 74%), la vasculopatía periférica (CR 0,99; IC del 95%: 0,84 a 1,17; I² = 90%), y la insuficiencia cardíaca congestiva (CR 1,00; IC del 95%: 0,86 a 1,15; I² = 92%). La incapacidad para caminar fue menos prevalente en las derivaciones tempranas (CR 0,66; IC del 95%: 0,51 a 0,86). La prevalencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica fue similar en los derivados de forma temprana y tardía (CR 0,89; IC del 95%: 0,70 a 1,14; I² = 94%), así como la enfermedad cerebrovascular (CR 0,90; IC del 95%: 0,74 a 1,11; I² = 83%).

La calidad de los estudios incluidos se evaluó de baja a moderada según la escala Newcastle-Ottawa. Las diferencias leves en la definición de derivación temprana versus tardía infieren algún riesgo de sesgo. En general, la heterogeneidad en la mayoría de los análisis fue alta.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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