Antecedentes de la revisión
"Tratamiento con un solo inhalador" significa que se utiliza un inhalador único que contiene dos fármacos. Uno de estos fármacos actúa rápidamente y se le llama "de alivio". El otro funciona mucho más lentamente y se le llama "de prevención". El fármaco de alivio es un broncodilatador beta-agonista que ayuda a abrir las vías respiratorias y ayuda a los pacientes a respirar más fácilmente. El fármaco de prevención es un esteroide que controla la inflamación subyacente en los pulmones que es causada por el asma. Los pacientes con "tratamiento con un solo inhalador" tienen un inhalador que se utiliza todos los días para controlar la inflamación subyacente y también para el alivio de los síntomas. La idea detrás del "tratamiento con un solo inhalador" es que cuando los pacientes utilizan los inhaladores para reducir la disnea o las sibilancias también reciben un aumento de la dosis del esteroide de prevención.
Se deseaba descubrir si el uso del tratamiento con un solo inhalador fue mejor o peor que otras opciones como recibir dos inhaladores separados para el tratamiento y el alivio regular de los síntomas.
¿Qué se hizo?
Se revisaron los ensayos clínicos que analizaron el tratamiento con un solo inhalador versus los esteroides inhalados y la medicación de alivio administrados en dos inhaladores separados (a veces llamada mejor práctica actual).
¿Qué se encontró?
Hasta febrero de 2013 se encontraron 13 ensayos con 13 152 adultos y un ensayo que también incluyó 224 niños. Los ensayos fueron patrocinados por el fabricante del inhalador único.
Cuando se comparó con la mejor práctica actual o dosis mayores de esteroides inhalados, se encontró que el tratamiento con un solo inhalador probablemente reduce el número de exacerbaciones que necesitarán tratamiento con un esteroide oral en adultos, pero no estuvo claro si se reduciría el número de adultos ingresados al hospital. Cuando se comparó con dosis altas de esteroides inhalados, se encontró que menos pacientes experimentaron exacerbaciones que necesitaran tratamiento con un esteroide oral.
Los resultados de muerte (uno por 1000 pacientes que recibieron cualquier tratamiento) o los problemas potencialmente mortales (solo menos de 50 por 1000 pacientes que recibieron cualquier tratamiento), fueron demasiado imprecisos para permitir determinar si un tratamiento fue más perjudicial que el otro. En el grupo que recibió inhaladores solos más adultos abandonaron el ensayo temprano porque presentaron efectos adversos. Solamente hubo un ensayo pequeño en niños, por lo que no se pueden establecer conclusiones firmes en los niños.
Generalmente los estudios estuvieron bien diseñados, aunque en los estudios que compararon el tratamiento con un solo inhalador versus la mejor práctica actual los pacientes conocían el tratamiento que recibían, lo que podría haber afectado la fiabilidad de los resultados. Los estudios que compararon el tratamiento con un solo inhalador versus esteroides inhalados tuvieron un diseño diferente y fueron más fiables. En general, se considera que más pruebas de ensayos futuros podrían cambiar la fortaleza de las conclusiones sobre la pregunta de si el tratamiento con un solo inhalador es mejor que la mejor práctica actual. Se considera que hay pruebas de buena calidad de que el tratamiento con un solo inhalador es más eficaz que altas dosis de esteroides inhalados, aunque los estudios reclutaron pacientes que tenían probabilidades de responder.
Ahora se ha demostrado que el tratamiento con un solo inhalador reduce las exacerbaciones que requieren corticosteroides orales frente a las estrategias de mejor práctica actual y frente a una dosis mayor fija de esteroides inhalados. La fortaleza de las pruebas de que el tratamiento con un solo inhalador reduce la hospitalización versus estos mismos tratamientos es débil. Hubo más interrupciones debido a eventos adversos con el tratamiento con un solo inhalador en comparación con la mejor práctica actual, pero las diferencias no fueron significativas con respecto a los eventos adversos graves. La confianza en estas conclusiones es limitada por el diseño abierto de los ensayos y por el cumplimiento incierto del tratamiento en los brazos de mejor práctica actual de los ensayos.
El tratamiento con un solo inhalador puede reducir el riesgo de exacerbaciones del asma que requieren el uso de corticosteroides orales en comparación con dosis fijas de CSI de mantenimiento y medicación de alivio separada. La reducción en las probabilidades de exacerbaciones con el tratamiento con un solo inhalador en comparación con CSI a dosis mayores se debe analizar en el contexto de la repercusión posible del retiro de agonistas beta de acción prolongada durante la implementación del estudio. Lo anterior puede haber hecho que fuera más probable que las poblaciones de estudio respondieran al tratamiento con un solo inhalador.
El tratamiento con un solo inhalador actualmente no se autoriza en niños menores de 18 años de edad en el Reino Unido y en estos momentos existen muy pocas pruebas de estudios de investigación sobre este enfoque en niños o adolescentes.
Tradicionalmente el tratamiento inhalado para el asma ha empleado tratamientos separados de prevención y alivio. La combinación de formoterol y budesonida en un inhalador ha permitido un inhalador único para la prevención y el alivio de los síntomas (tratamiento con un solo inhalador).
Evaluar la eficacia y la seguridad de formoterol y budesonida en un solo inhalador para el tratamiento de mantenimiento y alivio del asma en comparación con mantenimiento con corticosteroides inhalados (CSI) (solos o como parte de la mejor práctica actual) y cualquier tratamiento de alivio.
Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group) en febrero de 2013.
Ensayos controlados aleatorios paralelos de 12 semanas o más de duración en adultos y niños con asma crónica. Los estudios tenían que evaluar la combinación de formoterol y budesonida como tratamiento con un solo inhalador versus un grupo control que recibió esteroides inhalados y otro inhalador de alivio.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane.
Se incluyeron 13 ensayos en los que participaron 13 152 adultos y en uno de los ensayos también participaron 224 niños (que se informaron por separado). Todos los estudios fueron patrocinados por el fabricante del inhalador para el tratamiento con un solo inhalador. Nueve estudios que evaluaron el tratamiento con un solo inhalador versus la mejor práctica se consideraron con bajo riesgo de sesgo de selección, pero con alto riesgo de sesgo de detección porque no fueron cegados.
En los adultos con asma que no estaba bien controlada con los CSI, la reducción del ingreso hospitalario con el tratamiento con un solo inhalador no alcanzó significación estadística (odds ratio de Peto [OR] 0,81; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,45 a 1,44; 8 ensayos, n = 8841, pruebas de calidad deficiente debido al riesgo de sesgo de detección en los estudios abiertos y a la falta de precisión). Las tasas de ingreso hospitalario fueron bajas; por cada 1000 pacientes tratados con la mejor práctica actual seis experimentarían un ingreso hospitalario en el transcurso de seis meses, en comparación con entre tres y ocho en los pacientes tratados con un solo inhalador. Las probabilidades de presentar exacerbaciones que necesitaron tratamiento con esteroides orales fueron menores con el tratamiento con un solo inhalador comparado con control (OR 0,83; IC del 95%: 0,70 a 0,98; 8 ensayos, n = 8841, pruebas de calidad moderada debido al riesgo de sesgo de detección). Por cada 100 adultos tratados con la mejor práctica actual durante seis meses, siete requirieron un ciclo de esteroides orales, mientras que con el tratamiento con un solo inhalador lo necesitarían seis (IC del 95%: 5 a 7). La reducción pequeña en el tiempo hasta la primera exacerbación grave que necesitó intervención médica no fue estadísticamente significativa (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 0,94; IC del 95%: 0,85 a 1,04; 5 ensayos, n = 7355). La mayoría de los ensayos demostró una reducción en la dosis diaria total media de los CSI con el tratamiento con un solo inhalador (la reducción media se basó en los datos autoinformados de los diarios de los pacientes y varió de 107 a 385 µg/día). Los retiros debido a eventos adversos fueron más frecuentes en los pacientes con tratamiento con un solo inhalador en comparación con la mejor práctica actual (OR 2,85; IC del 95%: 1,89 a 4,30; pruebas de calidad moderada debido al riesgo de sesgo de detección).
Tres estudios con 4209 adultos compararon el tratamiento con un solo inhalador con el tratamiento de mantenimiento con budesonida a dosis más altas y terbutalina para el alivio de los síntomas. Los estudios presentaron un bajo riesgo de sesgo. La implementación de estos estudios incluyó el retiro de los agonistas beta de acción prolongada y los pacientes se reclutaron si estaban sintomáticos durante la implementación. La reducción de las probabilidades de hospitalización con el tratamiento con un solo inhalador en comparación con CSI a dosis mayor no alcanzó significación estadística (OR de Peto; 0.56; IC del 95% 0,28 a 1,09; pruebas de calidad moderada debido a la falta de precisión). Menos pacientes con tratamiento con un solo inhalador necesitaron un ciclo de corticosteroides orales (OR 0,54; IC del 95%: 0,45 a 0,64; pruebas de alta calidad). Por cada 100 adultos tratados con CSI durante 11 meses, 18 requirieron un ciclo de esteroides orales, mientras que con el tratamiento con un solo inhalador lo necesitarían 11 (IC del 95%: 9 a 12). Los retiros debido a eventos adversos fueron menos frecuentes en los pacientes con tratamiento con un solo inhalador en comparación con mayores dosis de budesonida de mantenimiento (OR 0,57; IC del 95%: 0,35 a 0,93; pruebas de calidad alta).
Un estudio incluyó niños (n = 224) en los que el tratamiento con un solo inhalador se comparó con budesonida a dosis mayores. Con el tratamiento con un solo inhalador hubo una disminución significativa de los participantes que necesitaron aumentar sus esteroides inhalados, pero hubo sólo dos hospitalizaciones por asma y ningún dato separado sobre los ciclos de corticosteroides orales. Se utilizaron menos corticosteroides inhalados y orales en el grupo de tratamiento con un solo inhalador y la ganancia de talla anual también fue 1 cm mayor en este grupo (IC del 95%: 0,3 a 1,7 cm).
Los resultados para los eventos adversos graves mortales fueron demasiado poco frecuentes para descartar cualquier efecto perjudicial de los tratamientos. No se encontraron diferencias significativas en los eventos adversos graves no mortales en las comparaciones.
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